1)Reversibl havayolu obstrüksiyonu (bronkokonstrüksiyon)

2)Akciğerlerin hiperaerasyonu

3)Havayolu aşırı duyarlılığı

Vizing ve nefes darlığı semptomlarına yol açan, paroksismlerle giden ve genellikle reversibl havayolu obstrüksiyonu ve hipersensivite ile karakterli kronik enflamatuar havayolu-akciğer hastalığıdır. Astma havayollarının kronik enflamatuar bir hastalığı olup genetik yatkınlıklı hastalarda çevresel faktörlerle meydana gelir. Çocukluk çağı hastalıkları içinde en sık görüleni olup %90'ı ilk 5 yaşta başlar. Sıklığı %5-15 arasında değişir. Ebeveynin birisinde astım varsa çocuklarda olma olasılığı %25, ebeveynin ikisinde de varsa çocuklarda olma olasılığı %50'dir. Astma için risk faktörleri anne yaşının küçük (< 20 yaş) olması, Düşük Doğum Ağırlıklı doğmak (< 2500 gr), evde sigara içilmesi (> 10 adet/gün), evin küçük ve aile birey sayısının fazlalığı, solunum yolları enfeksiyonu ve yoğun allerjen yüküdür. Patogenezde hava yolu obstrüksiyonu, bronkokonstrüksiyon, mukus sekresyonu, mukozal ödem, hücre infiltrasyonu (eozinofil ve nötrofil), epitel ve hücre artıkları önemlidir. Allerjenle karşılaşmada erken dönemde bronkokonstrüksiyon, geç dönemde enflamatuar cevap ön plandadır.

Etyoloji: Çocukluk çağı astmasının % 90'ı, erişkin astmasının ise %50-60'ı allerjik mekanizmalara bağlı olarak gelişir. Otonomik faktörlerden kolinerjik yanıtta artma [ vagal uyarı artışı, histamin, PAF ve lökotrienler (C4, D4, E4)] , adrenerjik yanıtta azalma önemlidir. İmmünolojik faktörlerden extrinsik allerjenlere (toz, polen, deri döküntüleri) gelişen IgE önemlidir. İntrinsik astımda ise IgE artışı ve extrinsik allerjen olmayıp nonspesifik irritanlar, aspirin, beta blokerler, gastroözefageal reflü astım atağını başlatabilirler. Enfeksiyöz faktörlerden RSV, influenza ve parainflüenza virüsü önemlidir. Endokrinolojik faktörlerden menstrüasyon, gebelik ve menapozla başlayabilir. Psikolojik faktörlerden stresle ilgili olabilir. Ayrıca eksersizle, sigara dumanıyla, soğuk havayla, sülfüroksitle, histamin ve metakolin gibi parasempatomimetik ajanlarca geliştirilebilir.

Patogenez: Bu enflamasyonda mast hücreleri, eozinofiller, lenfositler, makrofajlar, bazofiller, nötrofiller ve trombositlere ek olarak epitel hücreleri, nöronlar ve düz kas hücreleri rol oynar.

Atopik bireylerde, sensitize olmuş hava yolları, allerjenle tekrar karşılaştığında erken ve geç faz bronkokonstriksiyonu içeren karakteristik bir bimodal yanıt verir. Allerjenin indüklediği ve 1-2 saatde gelişen ve kaybolan erken astmatik reaksiyonda (EAR) aktive mast hücrelerinden salınan histamin, prostoglandin (PG)D2, sisteinil lökotrienler (LT) ve triptaz aracılığıyla kininojenlerden sentezlenen kininler rol oynar. EAR, bronkokonstrüksiyon ve ödemle karakterizedir. AIIerjenle karşılaşmadan 6-8 saat sonra gelişen geç-faz hava yolu obstrüksiyonu (geç astmatik reaksiyon-GAR) ve artmış bronş cevaplılığında selektif mikrovasküler adhezyon süreçleri yoluyla havayollarına inflamatuvar hücre akışı olur. GAR'un en önemli hücreleri eozinofiller olmak üzere lenfositler, bazofiller de önemlidir. GAR daha çok inflamasyonla karakterizedir. Bu inflamasyona Lökotrienler, Histamin, GM-CSF, IL-1, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 neden olur. Allerjik hastaların solunum yollarında artmış NO (Nitrik oksit) saptanmış fakat kaynağı tam olarak saptanamamıştır. NO vazodilatatör ve sekretuar etkileri nedeniyle obstrüksiyondan sorumlu olabilir.

Mast hücreleri: Akciğerde havayolu lümeninde, epitelde, submukozada ve akciğer parankiminde bulunurlar. B-lenfositlerce sentezlenen IgE mast hücreleri ve bazofillerdeki yüksek affiniteli IgE reseptörüne bağlanır ve allerjenle tekrar karşılaşıldığında IgE molekülleri arasında bir köprüleşme meydana gelir. Yüzeyinde bulunan IgE molekülIerinin ilgili allerjen tarafından bağlanmasıyla tirozin-kinaz ve protein-kinaz C aktivasyonuyla daha önce sentezlenmiş olan histamin ve triptaz temel olmak üzere prostoglandinler, lökotrienler ve patelet aktive edici fakıör (PAF) gibi lipid mediatörler hücre dışına salınır.

T-Lenfositler: T hücreleri astımda süpressör-Th2 veya Thelper-1 hücreleri yerine helper-Th-2 hücrelerine farklılaşarak patolojik süreç oluştururlar. Th-2 hücrelerince salgılanan sitokinler olan IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-10 ve GM-CSF üç fonksiyon görürler: Atopiye uygun ortamın sağlanması ve devamı, B hücrelerinden IgE sentezinin stimülasyonu, diğer immün yanıtların süpresyonudur.

IgE sentezi: Allerjen ve Th2'den salınan IL-4, IL-10, IL-13 gibi sitokinlerle B hücrelerinden IgE sentezi başlar.

Adezyon molekülleri: Allerjik enflamasyonda mast hücrelerinden, eozinofillerden, Th2 lenfositlerden salınan faktörler bazı adezyon moleküllerinin ekspresyonunu arttırırlar. Bu moleküller de eozinofil, bazofil infiltrasyonunu artırırken Th1 ve nötrofil infiltrasyonunu azaltırlar.

Klinik: Ataklar anında wheezing, takipne, dispne, ekspiryumda uzama, yardımcı solunum kaslarını kullanma, siyanoz, taşikardi, akciğerlerde hiperinflasyon, pulsus paradoksus saptanır ve çocuk konuşurken cümlesini tamamlayamaz. Daha sinsi başlangıçlı olanlarda gece-sabaha karşı öksürük, sinüzit atakları alt ve üst solunum yolu enfeksiyonu olabilir. Ayrıca kronik rinitde de düşünülür. Ekstrinsik allerjenlerde semptomlar akut gelişirken viral tetikleyicilerde semptomlar birkaç günde gelişir. Fıçı göğüs deformitesi ve Harison oluğu gelişebilir. Basit astımda çomak parmak gelişmezken ancak komplikasyonlu astımda çomak parmak gelişebilir ve varlığında astımdan ziyade Kistik fibrozis düşünülmelidir.

Tanıya yardımcı kriterler: 1)Üç kez hışıltılı atak olması

2)Tekrarlayıcı, inatçı öksürük atakları ve/veya gece öksürüğü

3) Tekrarlayıcı göğüste sıkışma hissi ve nefes darlığı

4)Eksersiz sonrası gelişen nefes darlığı

5)Ailede ve çocukta atopi öyküsü

Solunum fonksiyon testlerinin endikasyonları

1)Tekrarlayan wheezing atakları,

2)Açıklanamayan dispne,

3)Kronik öksürük, özellikle geceleri,

4)Ekzersize intolerans, ekzersizle indüklenen öksürük

5)Tekrarlayan pnömoni,

6)Soğuk havaya maruz kalındığında veya hava değişikliklerivle öksürük veya wheezing,

7)Rekürren bronşit veya yavaş düzelen bronşit,

8)Astım takibinde ve değerlendirilmesinde

Laboratuar: CBC eozinofiliyi saptamak amacıyla yapılır. Nazal yaymada eozinofili %5-10'un üzerinde ise tanıda destekleyicidir. Charcot-Leyden kristalleri, Crushmann spiralleri ve Creola cisimleri özel boyama yöntemleriyle gösterilebilir. Serum IgE düzeyleri %75 hastada yüksektir ve fakat düşüklüğü astmayı ekarte ettirmez. Spesifik IgE ölçümü (RAST ve diğer invitro testlerle) yapılır ve spesifik IgE ilişkili allerjinin rolünü saptamak için deri testleri yapılır. Solunum fonksiyon testleri aşağıdadır. Astımda TLC (total akciğer kapasitesi), FRC (fonksiyonel residüel kapasite), RV (residüel volüm) artmıştır. Vital kapasite genellikle düşüktür. FVC (zorlu vital kapasite), FEV1, PEFR, FEF25-75 düşüktür. FEV1è Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volümü ifade eder.

Solunum fonksiyon testleri ve anlamları

FEV1è Büyük ve orta çaplı bronşlar hakkında bilgi verir.

FEF25-75è Orta ve küçük çaplı bronşlar hakkında bilgi verir.

PEFè Büyük çaplı bronşlar hakkında bilgi verir.

Ayrıca bronkodilatatörle FEV1'de %12 ve daha fazla düzelme astım tanısını destekler.

Tanı: Öyküde tekrarlayan öksürük (özellikle gece öksürüğü ise, spesifik ilaçlarla belirgin düzeliyorsa), wheezing atakları, özellikle viral enfeksiyon, inhalen allerjenler veya eksersizle tetikleniyorsa ve çocukta-ailede atopi tanımlanıyorsa astım düşünülür.

Ayırıcı tanı: Yabancı cisim aspirasyonu, gastroözefageal reflü, kistik fibrozis, enfeksiyöz bronşit, immün yetmezlik hastalıkları, hipersensivite pnömonisi, allerjik bronkopulmoner aspergillozis, tüberküloz düşünülmelidir.

Tedavi: Akciğer fonksiyonlarını normale getirmek, atakları önlemek, eksersiz intoleransı kaldırmak temel amaçtır. Atağı başlatan neden (allerjen, enfeksiyon, irritan ajan, ilaç alımında veya tedavideki yetersizlik mi olduğu) öğrenilmelidir. Hızlı gelişen atakta bronkokonstrüksiyon ön planda olup bronkodilatatör tedavisi uygulanırken, yavaş gelişen atakta enflamasyon ve mukus tıkacı ön planda olup antiinflamatuar tedavi uygulanır. Hafif vakalarda (gündüz atağı haftada ve gece atağı ayda birden az, FEV1-PEF %80'in üzerinde) intermittan bronkodilatatörler Hafif persistan vakalarda (gündüz atağı haftada ve gece atağı ayda 1-2'den fazla, FEV1-PEF %80'de) intermittan bronkodilatatörler veya oral B2-agonist ve koruyucu antiinflamatuarlar (Kromolin sodyum veya nedokromalin sodyum inhalasyonu, ketotifen 8-12 hafta, Lökotrien antagonistleri ve kontrol altına alınamayanlarda inhale steroidler), Orta vakalarda (gündüz atağı haftada her gün ve gece atağı ayda haftada 1'den fazla, FEV1-PEF %60-80 arası) B2-agonist inhalasyonu, inhale steroidler ve gece semptomu varsa teofilin ilavesi ve gerekirse uzun süreli bronkodilatatörler (serevent, foradil inhaler), Ağır vakalarda (gündüz atağı sürekli ve gece atağı her gün, FEV1-PEF %60'dan az) B2-agonist inhalasyonu, inhale steroidlerin artırılımı ve gece semptomu varsa teofilin ilavesi ve uzun süreli B2-agonist ve ibroprotrium bromid ve gerekirse kısa süreli oral steroidler verilir.

Akut astım tedavisinde EVDE 1) ölçülü doz bronkodilatatör olarak B2-agonist inhalasyonu 2-8 püskürtme yapılır, gerekirse ve varsa nebülizatörle bu ilaç verilir. Nebülizatörle salbutamol 0.1 mg/kg/doz inhale ettirilir. İnhalasyonla püskürtme tarzında verilen salbutamol 20 dk ara ile 2 defa daha tekrarlanabilir. Hastada istenen PEFR'nin %80'in üstüne çıkması ve dispnenin geçmesidir ve bu gerçekleşmiyorsa sağlık birimine başvurmalıdır. Eğer hasta rahatladı ise ve beraberinde steroid kullanıyorsa dozunu 7-10 gün süreyle iki katına çıkarmalıdır.

Akut astım tedavisinde HASTANEDE 2) FEV1-PEF ve O2 satürasyonu ölçülür. Bir yandan inhale veya nebülize B2-agonist verilir (salbutamol 0.15 mg/kg/doz, maksimum 5-minimum 0.15 mg), diğer yandan intravenöz steroid verilir. Nemlendirilmiş O2 4-6 L/dk verilir ve kan O2 satürasyonu %90'ın üzerinde tutulmaya başlar. Nebülizatörün olmadığı yerlerde inhale püskürtme tarzında verilen salbutamol 20 dk ara ile 2 defa daha tekrarlanabilir. FEV1-PEF değerleri %50-80 arası olanlar orta ve %50 altı olanlar ağır atak olarak kabul edilir ve orta kabul edilenler saatde bir B2-agonist ve oral steroid ile tedavi edilirken ağır ataklarda ilaçlar aynı dozda veya B2-agonist daha sık verilebilir. Tedavi ile 1 saat stabil olanlar ve PEF değerleri %70 üzeri olanlar eve gönderilebilirken %50-70 arası olanlarda hekim karar verir. Tedaviye rağmen respiratuar distresi artan, CO2 retansiyonu gelişen ve FEV1-PEF'i %50'den düşük olanlar yoğun bakıma alınmalıdır. Status asmatikus terimi ise akut astma tedavisine cevap vermeyen rezistans vakalar için kullanılır ve yaş ne kadar küçükse solunum yetmezlik riski o kadar fazladır. FEV1-PEF'i %30'dan düşük olanlarda kan gazları ölçümleri yapılmalıdır. FEV1-PEF'i %30'dan yukarı olan hiçbir hastada PCO2 45'den fazla yani retansiyon ve arteriyel pH düşüklüğü (7.35'den düşük) saptanmamıştır. B2-agonist uygulanımıyla yeterli bronkodilatasyon sağlanamayan hastalarda aminofilin veya antikolinerjik tedavi düşünülmelidir.

Kortikosteroidler: Orta ve ağır astım atağında kullanılır ve gereklidir. Hidrokortizon 4 mg/kg, metilprednizolon 1-2 mg/kg, prednizolon 1-2 mg/kg altı saatde bir emniyetle kullanılabilir. Kortikosteroidlerin hastaneye yatan veya akut atak geçiren çocuklarda 3-10 gün süreyle kullanılması önerilir.

Mekanik Ventilasyon: Yoğun tedaviye rağmen düzelmeyen hastalarda kullanılır. Ekspiriyum uzun tutulmalı, ekspiriyum sonu basınç minimumda tutulmalı ve tidal volüm hava yolu basıncını 40-50 cmH2O'dan daha az tutacak şekilde ayarlanmalıdır.

Önerilmeyen veya tartışmalı olan durumlar: B2-agonist yanında aminofilinin kullanılması önerilmemektedir. Çünkü ilave bronkodilatasyon yapmadığına inanılmaktadır. Yükleme dozu tek başına kullanıldığında 6 mg/kg ve idame dozu 1 mg/kg/saat'tir. Antikolinerjiklerin B2-agonist ile beraber verilebilir fakat sonuçları tartışmalıdır. Dört yaşından küçüklere 125 mikrogram, büyüklere 250 mikrogram önerilir.

Steroid ve B2-agonist alanlarda hipokalemi ve hiperglisemi kontrol edilmelidir.

Korunma: Kronik korunmada ev içi allerjenlerden (ev tozu akarları, mantarlar, kedi ve hamamböceği allerjenleri) korunmalı, ev içi sigara içiminden korunmalı, grip aşısı her yıl uygulanmalı, ev içi nem oranı %50'den düşük tutulmalı, ev içi yünlü ve tüylü eşyalar uzaklaştırılmalı, evde kuş ve hayvan beslenmemeli, ev elektrikli süpürge ile süpürülmeli, soğuk havada eksersizden korunmalıdır. İmmünoterapi uzaklaştırılması zor inhale allerjenlerle (özellikle mite ve polenler) IgE aracılıklı reaksiyonu önlemek için yapılır ve allerjen ekstreleri subkütan-oral-intranazal-sublingual-bronşial verilebilir. İmmünoterapide spesifik allerjenin elde edilmesi, o allerjene spesifik IgE yüksekliğinin saptanması, allerjen dozunun yeterli miktar ve sürede verilmesi gerekir. İmmünoterapiyle bazofil ve mast hücre cevabı azalarak erken faz cevabı, T-lenfosit proliferasyonu azalarak, CD8+T-lenfosit sayısı azalarak geç faz cevabı inhibe olur. İmmünoterapiyle allerjene spesifik IgG cevabı elde edilir ve bu IgG'ler blokan tipte antikorlardır ve sonuçta IgE cevabı azalır.

Ventolin tablet............................................................2-4 mg Ventolin şurup............................... ......... ...... ... .......2 mg /5 ml Ventolin nebules.........................................................2.5mg/2,5 ml

Ticari diğer isimler: Salbutol, Salbulin, Volmax, Airomir, Salbutam-SR, Ventodisks

Terbutalin

Bricanyl inhaler...........................................................250 mcg

Salmeterol......Serevent inhaler.......................................... ...25-50 meg Astmerole inhaler veya disk...........................................25-50 mcg

Formoterol........Foradil inhaler ve inhaler kapsül...................12 mcg

2è Antikolinerjikler

Atrovent aerosol......................................................................20mcg

Atrovent nebules......................................................................500mcg

3è Kortikosteroidler

BECLOME7'ASON DİPROPİONAT

Becotide inhaler,..... .., .... .. . . . 50 mcg Becloforte inhaler....................................................................250 mcg Becodisk inhaler .... ... ... ... ... ... . 200 meg

BUDESONİD

Pıılmicort inhaler......................................,.......................50-200 mcg Pulmicort turbuhaler........................................................100-200 mcg FLUTTKAZON

Flixotide inhaler..................................................................50-125 mcg Brethal inhaler.. .. . .. .. ... ........ ... .. ........50-125 mcg PREDNİSOLON

Codelton tablet....... .. ... ... ... ... .. .. . 5 mg

Deltacortril tablet . .... ... . .... ....,... ... 5 mg Neocorten tablet... ... . .. .... ....,........ ... . 5 mg

Prednisolorı ampul 25 mg

METİLPREDNISOLON

Prednol tablet... ... ,.. ... .... .. . 4 16 mg Prednol-L ampul ..................................................................20, 40, 250 mg

Urbason tablet..... ... ... ... ... . . . 16 mg Utbason retard draje i mcg ' DEFIAZAKORT ~ mcg ~ Flantadin tablet.. ... . . . .. . 6 mg 30 mg

KOMBİNE BRONKODİLATÖR