|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
FEVER
Ateş konak defans mekanizmasının etkileşimi ile enfeksiyoz ve non-enfeksiyoz bir çok olayda meydana gelir.Çoğu ateş belirlenebilen bir mikroorganizmaya dayanır ve kısa bir süre sonra geriler.Ateş şöyle sınıflanabilir:
1-Klinik hikaye ve FM ile tanı konulabilen ve lab. test gerektirmeyen kısa süreli ateş.
2-Hikaye veFM ile ateş kaynağı belirlenemeyen ve lab. testlerinin etyolojiyi belirlemede yardım edebileceği ateş.
3-Sebebi belirlenemeyen ateş (FUO=Fever of Unknown Origin)
Ateş hipotalamik ısı merkezinin vücut ısı dengesini daha yüksek seviyede kurmasıdır. Isıya duyarlı nöronal reseptörler ve periferden gelen soğuğu belirleyici sinyallervasıtası ile hipotalamik termoregülasyon merkezi vücut ısısını düzenler. Hipotalamik kan dolaşımıda diğer bir düzenleyici faktördür.Bu sinyaller vasıtası ile vücut ısısı 370C± 1-1.5 arası sabit tutulur. Axiller ısı esas vücut ısısından 1 derece daha düşüktür. Çünkü deride vasokonstrüksiyon olabilir veya oral ateş hızlı respirasyon ile yanlış olarak düşük ölçülebilir.Vücut ısısı günlük ritm gösterir.Sabah vücut ısısı en düşük, akşam 4-6 arası en yüksektir.Isı üretimi artmış hücre metabolizması, kas aktivitesi, istemsiz titreme ile meydana gelir.Isı korunumu vasokonstrüksiyon iledir.Isı kaybı ise zorunlu ısı kaybı (evaporasyon,radyasyon,konveksiyon,conduksiyon ),vasodilatasyon terleme iledir.Bütün bu faktörler denge halindedir.
Hipotalamusun vücut ısısını sabit seviyeler içerisinde tutması değişik durum larda değiştirilebilir.Ateş nedeni enfeksiyon,aşı(boğmaca,kızamık,influenza,virus), biyolojik ajanlar(GM-CSF,interferon,interlökinler),dokuzedelenmesi(infarktlar,pulmoner emboli, travma, intramusculer injeksiyon,yanıklar), malignensiler (lösemi,lenfoma, hepatoma,metastatik hastalıklar), ilaçlar (ilaç ateşi, kokain, amfoterisin-B), immunolojik, romatolojik hastalıklar(SLE,JRA),inflamatuar hst.(inflamatuar barsak hst) ,granüloma
töz hst. (sarkoidoz), endokrin hst. (tirotoksikoz,feokromasitoma), metabolik hst. (gut,üremi, fabry hst., tip 1hiperlipidemi), bilinmeyen veya sebebi tam anlaşılamayan antiteler (FMF), pyojenik materyal içimi veya termometreyi bilinçli bozmak gibi suni davranışlar
Etyolojiye bakmaksızın en sık görülen yol endojen pyojenlerin üretimidir .Endojen ısı üretimi ve ısı korunumu ile hipotalamik ateş düzeneğini bozarlar.Eksojen pyojenlerin uyarısı ile vücutta 60-90 dk içerisinde hipotalamik PG E2 üretimi meydana gelir.Bu olay bize kan kültürünün neden ateş yükselmeden önce alınması gerektiğini açıklamaktadır.Ateş sitokin aracılığı ile uyarılan konak defans mekanizmalarının inflamatuar cevabının bir belirtisidir.
Değişik enfeksiyöz,immunolojik,toksinle ilgili ajanlar (eksojenpyojenler) konak inflamatuar hücrelerince endojen pyojen üretimini indükler. Bu endojen pyojenler sitokinlerdir.Bunlar interlökinler (IL-1B,İL-1alfa, IL_6),Tümör nekrozis Faktör (TNF-alfa ve beta) ve Interferon alfadır. Endojen pyojenler 10-15 dk da ateşi indüklerken exojen pyojenler (mesela endotoksin) gecikmiş tip ateş reaksiyonu oluşturur.(pyojenik sitokin salınımıyla).Endojen pyojenik sitokinler hipotalamusun PG E2 sentezini indükler ve ateş yükselir.Normal uyarı ile periferde ısı üretemi ve korunumu yapılarak vücut ısısı artırılır. Alışılmamış durumlar hariç ateşin konağın enfeksiyona cevabında bir yararı yoktur.Isı üretimi ile ateş yükselir,oksijen tüketimi artar,karbondioksit üretimi artar ve kardiak output artar.Bu ise sickle cell gibi kronik anemililerde ve kalp hastalığı bulunanlarda kalp yetmezliğini artırır, kronik AC hastalığı olanlarda AC yetersizliğini artırır, konjenital metabolik hastalığı olan veya DM’lularda metabolik bozukluğu artırır.Dahası 6ay-5yaş arası çocuklarda febril konvülsiyon riskini artırır ve buda idiopatik epilepsi riskini artırır.
Ateş Paterni:Febril hastalıklarda genellikle diurnal ritm korunur.Sirkadian ritm taşikardi ile beraberse ,titreme ve terleme varsa gerçek ateş olarak değerlendirilmelidir.
Remittan Ateş=Gün içinde ateş yükselir ve düşer,fakat hiç normale düşmez. İntermittan Ateş=Gün içinde yükselen ve normale düşen ateş.
Dalgalı Ateş(Hectıc)=Gün içindeki en düşük ile en yüksek ateş arası 1,4 dereceden fazla olanlar(Ateş intermittan veya Remittan olabilir).
Devamlı Ateş(continues)=Devamlı yüksek ateş olup dalgalanma 0,3 dereceden azdır
Çoğu enfeksiyoz inflamatuar olaylarda ateş tanımlayıcı değeri oldukça azdır.
Pel-Ebstein ateş malarya,hodgkin hst. ve siklik nötropenide görülebilir.
Antipiretik tedavi kardiopulmener hst.,metabolik hst., nörolojik hst. veya febril konv. riski bulunanlarda yararlıdır.Bunun dışında ateşi düşürmek olayın doğal seyrini değiştirmez, ve kullanımı tartışmalıdır.
41 derece üzeri ateş hiperpireksi olarak isimlendirilip ciddi enf., hipotalamik hst,SSS kanamasında görülür ve tedavi gerektirir.Geblikteki ateş teratojenik olabilir.
Asetaminofen,İbuprofen,Aspirin hipotalamik siklooksijenazı inhibe ederek PG E2 sentezini engeller.Aspirin Reye syd.na yol açabileceğinden çocuklardaki ateşte kullanılmamalıdır.Asetaminofen 10-15 mg/kg/4 saatte bir.
Ilık su ile banyo enfeksiyon ve external sebeplere bağlı ateşlerde ısı düşürücü
olarak kullanılabilir.
Hipertermi: Yüksek ateş hipotalamik termoregülasyon merkezi ile ilgili olmayabilir.Endojen ısı üretimi (ciddi ağır egzersiz,malign hipertermi,nöroleptik malignant syd.,
hipertiroidizm), azalmış ısı kaybı (çok sıkı battaniye veya örtü altına girmek,atropin intoksikasyonu), uzun süre yüksek çevre ısısına maruz kalmak (güneş çarpması) ateşiyükseltebilir.
Nöroleptik Malignant Syndrome: Fenotiazin benzeri ajanlara maruz kalanlarda meydana gelir ve malign hipertermiden ayrılamaz. Dantrolen ile tedavi ve destekleyici tedavi malignhipertermi gibidir.
Malign hipertermi: Otozomal dominant geçer.İlaca maruziyet,aile hikaye (+)liği, yüksek çevre ısısına maruz kalma,hipotalamusun düzenlediği sirkadian ritm yokluğu sözkonusu olabilir.Ayrıca değişik myopatik hst.larda bulunabilir. (Becker Musculer Distrofi )
İlaç Ateşi: İlaçla beraber ateş olduğunda ve ilaç kesilince ateşin düştüğü durumda düşünülür. Ateşin belirli özelliği yoktur ve hastada ilaç allerjisi , eozinofili, döküntü, kaşıntı ile beraber değildir(herzaman).İlaç allerjisi herhangi bir zamanda oluşabilir(ortası 8 gün, 21 gündede çıkabilir.).Ateş 38-43 derece arası olabilir.Sorumlu ilaçlar antibiotikler (penisilin,sefalosporin), antikonvülsanlar (fenitoin ,karbamazepin),antineoplastik ilaçlar (bleomycin daunorubisin, sitarabin, L-asparaginaz), kardiyovasculer ilaçlar (hidralazin, metildopa, kinidin)’dir.İlaç kesilir ve ateş 72 saatte düzelir. Tekrar uygılanması tekrar oluşacak demek değildir.
Enfeksiyon Fever
Toksin
Endojen pyojenik toksinler
Isı korunması azalır
Monosit,makrofaj
Isı üretimi artar
Endotelyal hücreler
b lenfositler
Febril düzeye ısı düzeneğinin ayarlanmasıMezenjiyal hücreler
keratinositler
Epitelyal hücreler
Glial hücreler PG E2
Endojen pyojenik sitokinler
IL-1 , IL-6 Hipotalamik termoregülasyon
TNF,IFN(ınterferon-alfa)
Dolaşım merkezi
Figure:Ateş patogenezi.
EK
Ateş ve hipertermi arasındaki fark: Ateş sırasında organizma ayarlamış olduğu termostat derecesini yükseltir.Böylece ateşin yükselme döneminde titreme(ısı üretimini artıma ,periferik vasokonstrüksiyon(ısı kaybını azaltma), kalın giysilere bürünme(ısı kaybını azaltma) şeklinde reaksiyonlar görülür. hipertermide ise ,vücut ısısı organizmanın ayarlamış olduğu bu termostat derecesinin üzerindedir ve organizma ateştekinin tersine fizyolojik ve davranışsal yanıtlarla vücut ısısını düşürmeye çalışır.Özellikle sıcak ortamlarda ortaya çıkan budur.Ateşin savunma mekanizmaları üzerindeki olumlu etkileri:
1-Nötrofil migrasyonunu artırır
2-Nötrofiller tarafından süperoksit anyon gibi antibakterial maddelerin yapımını artırır.
3-İnterferon yapımını artırır.
4-İnterferonun antiviral ve antitümör aktivitesini artırır.
5-T hücre proliferasyonunu artırır.
6-Demirden fakir ortamlarda mikroorganizmaların büyümesini önler.
Ateşin savunma mekanizmaları üzerindeki olumsuz etkileri:Özellikle çok yüksek vücut ısılarında ortaya çıkar.İn vitro olarak stafilokokların PMNL ler tarafından fagositozunun 40 derecenin üzerinde azaldığı gösterilmiştir.Ayrıca 38.5 derecede mitojenlere karşı lenfosit transformasyonu artmasına rağmen, bu fonksiyon 40 derecenin üzerinde azalmaktadır.
İnfeksiyon Dışı Ateş Nedenleri
Ateşli Hastaya Yaklaşım
+ Ateş ne zamandan beri var?
+ Ateş ne zamandan beri yükseliyor?
+ Ateş ne kadar sürüyor?
+ Ateş titreme ile yükseliyor mu?
+ Ateş nabız ilişkisi nasıl?
+ Ateş sırasında döküntü
Ateş + Döküntüà
Makülo papüler à Kızamık, kızamıkçık, tifo, EMN, tokso
Veziküler à Zona, suçiçeği, el ayak ağız hastalığı
Hemorojik à dic
Eritem à kızıl toksik şok sendromu erizipel
Ateş + LAP à Tbc, toxo, EMN, CMV, veba, HIV
Ateş + SPM à Tifo, brusella, sıtma
Ateş + HPM à Tifo, K. amip absesi, brusella, tbc