PLATELETLERE GENEL BAKIŞ:

Plateletler hemostaziste rol alırlar. Travmaya uğrayan damarın onarılmasında rolleri vardır. Ancak atheroskleroziste ve trombozistede rolleri vardır. Kemik iliğinde megakaryositlerden köken alırlar, çekirdekleri yoktur. 7-10 gün sirkülasyonda kalırlar. Platelet duvarı tipik lipid blayer yapıdadır. Dış yüzeyindeki glikoproteine glikokaliks denir. Plateletlerin içinde elektrodens yapılar ve a -granüller bulunur. a -granüllerin içinde glikoprotein-G (trombospondin), platelet spesifik proteinler (PF4, b -tromboglobulin), koagulasyon faaktörleri, katyonik proteinler vardır. Elektrodens yapılarda; Ca, seratonin, ADP ve ATP bulunur.

Platelet kollojen adezyon reaksiyonu VIII; VWF’ü ve platelet membranının spesifik bir kısmını (glikoprotein Ib’yi ) gerektirir. Platelet agregasyonu içinde fibrinojen ve platelet glikoprotein kompleksi (IIb ve IIIa) gerekir. Glikoproteinler ayrıca antijenler taşırlar. Bunlar glikoprotein IIIa’da P1^A1 antijeni, glikoprotein IIb’de Bak a antijeni (glıkoprotein IIb’de) bulunur.

EDTA’ya bağlı pseudotrombositopeni görülebilir. (%0,9-2) Soğuk aglutininlerlede pseudotrombositopeni görülebilir.

Platellet satellitizm: Plateletler nötrofillerin veya monositlerin dış membranlarına yapışırlar.

Trombositopenik hastaya genel yaklaşım: Platelet ve vasküler defektlerle ilgili kanamalar multıple yüzeyel cilt ve mukozal kanamalardır. Travmadan hemen sonra görülür, lokal basınç ile kontrol edilebilir. Peteşi sıktır. Plazma koagulasyon faktör eksikleri derin doku ve eklem kanamalarına sebep olur, tek yerde görülürler, nadiren lokal bası ile kontrol altına alınabilirler. Trombositopeni labaratuvar testlerle ıspat edildikten sonra sıra trombositopeniden sorumlu mekanizmayı ortaya çıkarmaya gelir.

Genel olarak trombositopeniden sorumlu 3 mekanizma mevcuttur.

1- Destrüktif trombositopeni: Platelet yıkımı artmıştır. Destrüktifte büyük platelet, arejeneratif ve sekestrasyona bağlı olanda normal boyda platelet meydana gelir.

2- Arejeneratif trombositopeni: Kemik iliğinden yapım azalmıştır. Bu durum platelet sayısını normal limitlerde tutmaya yetmez.

3- Sekestratif trombositopeni: Platelet artmış vasküler yatak tarafından içinde tutulurlar ve bu da her zaman dalakta görülür.

Trombosit sayısı kadar, trombositin volümüde önem taşır. Konsapşın trombositopenilerde volüm 10 fentolitreye (Mikron küp) kadar artar. Belli bir platelet sayısında arejeneratif trombositopenili hasta, artmış platelet turnover’lı hastaya göre daha büyük olasılıkla kanar. Platelet yaşam süresi destrütif trombositopenilerde azalır. (immün trombositopeni, sepsisin trombositopenisi ve DİCK trombositopenisi=trombin induced platelet kullanımı)

İMMÜN TROMBOSİTOPENİLER: Patogenezis: İmmün trombositopenilerin çoğunda humoral mekanizmalar rol oynar. Trombositler IgG veya IgM ve kompleman ile sensitize olur. IgG’ler platelet üzerinde ­ meydana gelir (platelet assosiated IgG=PAIgG ). Platelet yıkımında iki önemli determinant (belirleyici) vardır. Platelet yüzeyindeki IgG ve Fc’ye bağlı retiküloendotelial hücre sisteminin fonksiyonel aktivitesi. IgG bağlandığı antijenin RES hücreleri olan monositler ve makrofajlar tarafından belirlenmesini sağlar. RES hücreleri bu yolla IgG ile bağlı trombositleri dalakta dolaşımdan kaldırırlar. Bu trombosit üzerinde IgG’nin Fc’si RES hücrelerinin Fc reseptörlerine bağlanır ve ortadan kaldırılır. RES hücreleri IgM için reseptör taşımazlar. Bazı antiplatelet antikorların megakaryositleri hasara uğratabileceği ve buna bağlı olarak da bu hücrelerin platelet yapma kabiliyetini sınırlayacağı teorik olarak mümkündür.

IgG’lerin plateletlere bağlanması Fab bağlanması veya plateletler üzerindeki Fc reseptörlere Fc ile bağlanması veya non spesifik bağlanma şeklinde olabilir.

ITP (İdiopatik Trombositopenik Purpura): Akut, genellikle kendini sınırlayan bir hastalıktır. Platelet sayısının 100.000/mm³ ¯ olması ile karakterizedir. Platelet yapımında ­ , platelet ömründe azalış vardır. IgG’nin direk platelete özgü bir antijenemi bağlandığı, yoksa IgG-viral kompleksine mi bağlandığı kesin değildir. Çocukluk hastaların %90’ı spondan iyileşir. Platelet sayısı birkaç hafta veya ayda normale döner. Halbuki erişkinde %80-90’ında hastalık devam eder. Kronik ITP tanımı trombositopenisi 6 aydan fazla devam eden çocuklar için kullanılır. Normale dönen trombosit sayısı sonradan azalırsa bunun adı rekkürent ITP olur. İnsidans ilk 4 ay dışında 100000 çocukta 4’tür. Pik yaş 2 ile 5 yaş arasındadır (Bu dönemde çocuklarda viral hastalıklarda sık görülür). Çocuklukta sex farkı yoktur (adultta kız/erkek=3/1 dir). Yaş arttıkça kronikleşme şansı artar, kronikleşme kızlarda daha sıktır.

KLİNİK: Vakaların %70’inde Rubella, Rubeola veya respiratuar viral enfeksiyon hastalığa öncülük eder. Bir viral hastalıktan 1-3 hafta sonra (ortalama 2 hafta) peteşial döküntü, purpura, çok sayıda yüzeyel ekimoz olur. Sıklık yönünden bunu epistaksis takip eder (%20-30). Hematüri, oral veya gastrointestinal kanama görülebilir. Minimal splenomegali %5-10 vakada görülebilir (normalde de böyledir). Eğer belirgin karaciğer veya dalak büyüklüğü varsa tanı muhtemelen başkadır. Diş etleri ve dudaklarda hemorajik bül oluşabilir. En ciddi komplikasyon intrakranial hemorajidir. %1’den az görülür.

LAB: %80 vakada platelet sayısı 40.000/mm³ altındadır. Plateletler büyük boyludur (ama platelet volümü her zaman artmayabilir). Beyaz küre genellikle normaldir. Ancak orta derece lökositozis görülebilir. Hafif periferal eozinofili çocukların %20’sinde görülür. Atipik lenfosit görülebilir (viral hastalığı gösterir). Hb genellikle normaldir, kronik durumlarda otoimmün hemolitik anemi görülebilir. Kanama zamznı uzar, pıhtı retraksiyon testleri bozuktur. Kİ.’nde normosellüler görünüm vardır. Normal eritroid ve myeloid maturasyon görülür. Megakaryositler ­ ‘tır. ITP.’de megakaryositler daha az matür ve daha bazofiliktir. PT, PTT, TT, fibrin yıkım ürünleri sayısı normaldir. Kanama zamanı uzamıştır. Kliniği olmayan, normal kanama zamanlı hastalarda tedaviye gerek yoktur. Platelet assosiated IgG ölçülebilir. ITP’li hastaların %85’inde bu test pozitiftir. Spesifite %50’den azdır. Bu testin pozitifliği tanının ITP ile uyumlu olduğunu gösterir. Ancak tanısal değildir, negatif test ise ITP’den uzaklaştırır. Platelet yaşam çalışması yapılabilir. Bu İndium (İn) 111 ile yapılır. Bu durumda plateletlerin yaşamının azaldığı görülür.

ITP ile görülen virüsler: rubella, rubeola, varisella, kabakulak, EMN, hepatitis ve CMV’dur. Bazı otoimmün hastalıklar kendilerini önce I.T.P ile gösterirler (ITP’lerin %3’ü). Otoimmün hastalık aylar veya yıllar sonra kendini gösterir. Bu hastalıklar arasında lupus eritematozis, otoimmün hemolitik anemiler, hipertiroidizm, romatoid artrit ve nefrit vardır.

Prognoz ve Management: Akut ITP’li çocukların %70-90’ı herhangi bir tedavi uygulamadan tam ve kalıcı bir iyileşme göstereceği tesbit edilmiştir. %1 intrakranial kanama olabilir. Mortalite %0-1, ortalama 0,43 dür.

Plateletler (Genel bilgi-Nelson): Normal platelet sayısı 150-400 bin/mm³ veya 150-400C 10¹⁰/L’dir. Trombositopenide yetersiz yapımda genellikle bu olay kemik iliğinin disfonksiyonu neticesi oluşur. Megakaryositler azalmıştır. Trombositopeni artmış destrüksiyon neticesi olursa megakaryositler sayı olarak normal veya artmıştır. Hipomegakaryositik trombositopeniler kemik iliğinin aplazisinden veya iliğin anormal veya neoplastik doku ile infiltrasyonundan köken alır.

Konjenital veya herediter trombositopeniler: A-Wiskolt-Aldrich sendromu: Ekzema+Trombositopenik hemoraji+immünolojik defekt sebebi ile infeksiyonlara artan hassasiyet vardır. X’e bağlı ressesif kalıtılır.

Kavernöz hemanjioma ile birlikte Trombositopeni=Kasabach-Merritt sendromu; gövdede, extremitelerde veya abdominal organlarda kavernöz hemanjiomlar vardır. Trombositler tutulur ve tümörün yoğun vasküler yatağı içinde parçalanırlar. Kemik iliğinde yeterli sayıda megakaryosit vardır.

Ayırıcı tanı: ITP kemik iliğindeki aplastik ve infiltratif olaylardan ayırdedilmelidir. Aplastik durumlarda diğer kan kompanentleride azalır. Eğer dalakta belirgin bir büyüme varsa primer karaciğer hastalığı ile birlikte konjestif splenomegali, lipidozis retikülo endoteliozis akla gelmelidir. Trombositopenik purpura sistemik lupus eritematozusun, AIDS veye lenfomanın başlangıç bulgusu olabilir. Bu olasılık küçük çocuklarda azdır, ancak yaş büyüdükçe artar.

TEDAVİ: ITP’nin prognozu iyidir. Hiç tedavi verilmese bile kendiliğinden iyileşebilir. 3 ay içinde büyük kısmı olmak üzere hastaların çoğu 8 haftada iyileşir (%75). Ciddi spontan kanamalar va intrakranial kanamalar görülecekse bu duruma hastalığın başlangıç döneminde rastlanır. Hastaların %90’ı 9-12 ayda normal trombosit sayısına ulaşırlar. Relapslar nadiren görülür. Taze kan ve platelet konsantreleri geçici fayda sağlar. Çünkü verilen trombositlerin yaşam süresi kısadır. Bu sebsple bu tip tedavi hayatı tehdit edici bir durum varsa yapılır. Eğer hastalık hafifse retinal veya mukus membran kanamaları yoksa spesifik bir tedavi endike değildir. Hasta çocuk düşmelerden ve travmalardan korunmalıdır.

Kortikosteroid tedavisi: Prednizolon 1-2 mg/kg/gün, 4 dozda, peroral, 3 hafta süre ile verilirdi, fakat bu uygulamadan günümüzde vazgeçildi. Güncel olarak megadoz metil prednizolon tedavisi Prof. Dr. Şinasi Özsoylu tarafından önerilmektedir. Burada 3 gün 30 mg/kg/gün po, 4 gün 20 mg/kg/gün po tek dozda sabahları verilmektedir ve iyi sonuçlar alınmaktadır. Prednizolon kronik vaka sayısını azaltmaz. Ama başlangıç fazını kısaltır. Platelet sayısı artmasa bile 3 haftadan fazla kullanılmaz. Bu durumda tanı tekrar gözden geçirilmelidir. Daha uzun süreli kortizon tedavisi kemik iliğini deprese eder ve kuşingoid değişiklikler yapar, büyüme geriliğine sebep olur. Eğer trombositopeni 4-6 ay persistan kalırsa iki kez kısa kür kortikosteroid tedavi veya i.v. gamaglobulin verilebilir. Eğer hemorajik belirtiler ciddi ise veya intrakranial kanamadan şüphelenilirse 5-10 mg/kg/gün kortizon verilebilir. Gamma globulin 400 mg/kg i.v. 5gün süre ile verilir.

İNSANLARDA ERİTROSİT KAN GRUPLARI:

İnsan kan gruplarının bilinmesi genetik, antropoloji, etmoloji, adli bilimlere katkı sağlamıştır. En önemlisi bu bilgiler kan transfüzyonu için temel oluşturmuştur. İlk hayat kurtaran kan transfüzyonu 1818’de Jamer Blundell tarafından yapıldı. Transfüzyonun günümüzde bilinen ve bilinmeyen etkileri vardır. İlk A, B, AB, O kan gruplarını ise 20. yy başlarında Karl Landsteiner buldu. Bu kişi bir insanın eritrositlerinin diğer insan serumuyla karşılaştırıldığında kümeleştiğini buldu. Fakat kişinin kendi eritrositleri kendi serumuyla karşılaştırıldığında bu kümelenmenin görülmediğinin saptadı.

Kan grubunun tanımlanması bir antikorun tesbiti ile başlar. Böyle bir antikor uygun antijeni taşıyan eritrositler ile belirlenebilir ve bir reaksiyon verir. Bu reaksiyon aglütinasyon, hemolizis veya hemolize götürmeden hücre membranı üzerinde kompleman komponentlerini fikse eden reaksiyon olabilir. Eğer antijen soluble formda ise sonuç ınsoluble Ak-ag kompleksinin presipitasyonu şeklinde olabilir. İnsanda kan grubu gruplamalarında kullanılan çoğu test aglutinasyon tekniğini içerir.

Teknik prosedürler: Salin aglutinasyon testinde; eritrositlerin %o,9 NaCl ile süspansiyonu hazırlanır. Süspansiyonun birkaç damlası küçük bir test tüpünde eşit volüm antiserum ile karıştırılır. Antikor için optimal olan reaksiyon ısısında kısa süren bir ınkübasyon peryodundan sonra hücreler aglutinasyon açısından kontrol edilir. Bu şekilde reaksiyon veren antikorlara salin reaktif veya komplet agglutininler denir. Bunların çoğu IgM proteinleridir. Molekül ağırlıkları 1 milyon dalton’dur. Eritrositlerde negatif şarj (Yük) artar. Sonuç olarak eritrositler arasında uzaklaştırıcı bir kuvvet vardır. Normal şartlar altında bu kuvvet eritrositlerin birbirine değmesini önler. IgM molekülünün büyük boyutu ve her bir molekülde 10 adet olan antijen birleştirici yeri sayesinde hücreler arasında köprü oluşur ve agglütinasyon meydana gelir.

Birçok kan grubu akları IgG proteinlerdir. Bunlara inkomplet Ak denir. Çünkü bunlar salinle agg. oluşturmaz (IgG 160 000 dalton ve 2 Ag birleştirme yeri vardır). Agg için özel prosedürler gerekir (Coombs, alb.).

Coombs’s testi (Antiglobulin testi): Orjinal olarak inkomplet Rh antikorlarını göstermek için kullanılmıştır. Test iki ardıl Ag-Ak reaksiyonuna dayanır. Önce insan kan grubu Ak’u eritrosit membranı üzerindeki spesifik antijeni ile birleşir. İkinci olarakta hücre üzerindeki Ak molekülü, içinde insan IgG proteinine karşı ak. içeren tavşan immün serumu ile (Coombs’s serum) reaksiyon verir. Agglutinasyon reaksiyonun 2. safhasında yer alır. Teknik açıdan insan antikoru ile sensize olmuş eritrositlerin yıkanarak serbst IgG globulini ayırmak önem taşır (antiglobulin serum eklenmeden önce). Yetersiz yıkama yapılırsa tavşan serumundaki Anti-IgG serbest IgG ile nötralize olur. Yanlış negatif sonuç elde edilir. Bir hücrede 150 Rh antikoru olduğunda test sonucu (+) olur.

Direk coombs testi: Hasta eritrositleri yıkanır ve coombs serumu ile test edilir. Pozitif sonuç invivo olarak Ab ile sensitizasyonu gösterir. Örnekleri uygunsuz kan transfüzyonu, yeni doğan infantla hemolitik hastalık, bazı ilaç reaksiyonları, otoimmün durumu olan kişilerde (bazen malignensi ile) meydana gelir.

İndirekt coombs testi: Serum örneğindeki IgG antikorları tesbit etmek için kullanılır. Majör cros-match testi hastanın serumu kullanılarak yapılır. indirekt coombs örneğidir.

Bazı durumlarda IgG antikoru eritrosit antijeni ile reaksiyona girdiği zaman hücre membranına kompleman bağlanır.Komplemanı ortaya koymak için cooms serumu anti-kompleman da içerir (antiC3b). C3b’nin sebep olduğu pozitif reaksiyon antikor aktivitesinin indirekt kanıtı olur.

Dönor kan işlemleri: Dönor (verici) eritrositleri anti-A,anti-B ile tiplendirilir. Dönor serumuda A ve B olduğu bilinen hücrelerle test edilir. Eritrositler ayrıca anti-D ile test edilirler. C ve E antijenlerinin aranması gerekli değildir. Monoklonal antikorlarda kullanılır.

Kan transfüzyon uygunluk testleri: Hastane rutinleri arasında, ABO-Rh tiplerinin tesbiti ve hasta serumlarında irregüler kan grubu antikoru bulunup bulunmadığının kontrolü önemli yer tutar.

Direkt uygunluk testi:

Major crossmatch testinde Alıcının serumu (plazması), vericinin eritrositleri ile karşılaştırılarak test edilir. Bu test ile ABO tiplemesindeki yanlışlık ortaya çıkarılabileceği gibi, öteki kan grupları ile ilgili aktif uygunsuzluklarda ortaya çıkarılır. Ancak bu test Rh+ kanın, immünize olmamış Rh- alıcıya kazaen transfüztonunu önlemez. Antikor ile sensitize olmuş eritrositlerin invivo destrüksiyonu splenik ve hepatik makrofajlar tarafından yapılır.

Minör cross-match: Alıcının eritrositleri, vericinin plazması ile test edilir. Amaç verici plazmasındaki antikorları ortaya koymaktır.

ABO sistemi: ABO lokusu kromozom 9’un uzun kolunun sonundadır.

Serin+palmitik asit=Sfingosin

Serinin amino grubuna başka bir yağ asiti eklendiğinde seramid olur. ABO spesifitesi preküsör bir yapıya şekerlerin eklenmesi ile belirlenir.

Fuc-galaktoz---N asetil glukoz amin-------gal-glukoz----CERAMİD

I

galaktoz -(B kan grubu glukosfingolipidi)-

Fuc-gal---N-Asetil glukozamin -----gal-glukoz------CERAMİD

I

N-asetilgalaktozamin (immunodeterminant şeker)

- (A kan grubu glukosfingolipidi)-

ABO kan grubunun ortaya çıkmasında iki bağımsız lokusun yeri vardır. Bunlar ABO ve H lokuslarıdır.

Fukoz: 6-Deoksigalaktoz

ABO antijenleri indirekt veya sekonder gen yapımlarıdır. Glikosil transferazların etkisi ile oluşurlar.

H-geni: L- fukozil transferaz yapar. Bu enzim fukoz’u prekürsöre ekler. A ve B genleri direkt transferazlardır.

A geni : N-Asetil galaktoz amin’in

B geni : D galaktozun aynı yapıya eklenmesini sağlar.

Grup O eritrositlerde spesifik bir O antijeni yoktur. A ve B şekerlerinin yokluğu ile önemli miktarda H sukstanı görülür.

A kan grubu genotip olarak AO,AA olabilir.

B kan grubu genotip olarak BO,BB olabilir.

H lokusunda homozigot hh alleli olabilir. A ve B antijen yapısı için H antijenik yapısı gereklidir. Bu kişide (H-negatif) ABO lokusunda normal gen vardır,ama bunu gösterememektedir. ABO birçok dokularda gösterilirler. Malignensilerde dokular ABH antijenlerini kaybederler veya değiştirebilirler.

ABO uygunsuzluğu olan kan transfüzyonlarında reaksiyon hafif olabilir, bazende böbrek yetmezliği olabilir. En ciddi reaksiyolar genellikle serumunda ABO antikoru olan alıcılarda olur.

ABO uygunsuzluğu yenidoğan hemolitik hastalığının en önemli sebebidir. İntetinal bakterilerin kimyasal olarak A ve B antijenlerine yakın oldukları ve çapraz immün yanıt oluşturdukları bilinmektedir. Bu antikorlar ilk 3-6 ayda saptanır ve 5-10 yaşlarında pikini yapar. CrsAB; AB kan grubundaki kişiler bazen A ve B geninin her ikisinide çocuklarına geçirebilir ( O grubu partnerle evlendiğinde). Bu durum 5000 AB’li kişiden birinde görülür. AB lokusunda mutasyon veya duplikasyon bunu açıklamak için kullanılmaktadır.

Rh sistem (Rhesus sistem): Rh antijeni ABO kan grup yapısından sonraki en önemli yenidoğan hemolitik hastalığına yol açarlar. İnsanların yaklaşık %15 kadarı Rh (-), %85’i Rh (+)’dir. Klinik açıdan önemlidir. Rhesus maymununun eritrositleri tavşanlara veya kobaylara injekte edildiğinde bir antikor oluşumunu sitümüle etmiştir. Bu da Rh+ kişilerin eritrositi ile reaksiyon verir. Rhesus maymun antijeni, insan Rh antijenine benzer ama aynı değildir. D antijeninin kendisi antijenik olarak komponentleri bir mosaiyi gibidir. 3 yakın bağlı gen 3 antijenden sorumlu gibidir. Bunlar C, D ve E’dir. Rh geni 1. kromozomun kısa kolunun sonuna doğrudur. RhD en kuvvetli immünojendir. D negatif kişiye 1 ünite D pozitif kan transfüzyonu yapılırsa, D negatiflerin %50’sinde anti D yapımını sağlar. Rh antijenleri eritrosit membranına bir protein komponent yüklerler. Ancak antijenisitenin ortaya çıkması için membrandaki fosfolipitlere ihtiyaç vardır.

MNSs grubu: İnsan kan grubu antikorları ya doğal olarak bulunur veya bu antikorlar transfüzyon veya gebeliğe immün bir cevaptır. MN kan grubu 1926 yılında keşfedilmiştir. Tavşana değişik kişilerden insan eritrositi enjekte edilince anti-M ve anti-N antikoru tavşan tarafından yapılmıştır. Buna göre 3 tane tipi belirlenir (M+N+), (M+N-), (M-N+). Bu sisteme daha sonra Ss, anti-S ve anti-s’nin keşfi de eklenmiştir. Bu makrofajlarda belli IgG subklaslarının Fc kısmı ve komplemanın C3b komponenti için reseptörler vardır. 4 ana IgG subklasından sadece IgG1 ve IgG3 makrofajlarla etkileşimi sağlar.

Kan grubu sistemlerinin tanımlanması:

Alloantibadyler; uygun antijeni olmayan bir kişinin yaptığı antikorları gösterir. Bunlar aynı türün değişik üyelerinin hücrelerine karşı aktiftirler. Bazı kan grubu sistemlerinde antikorlar serumda doğal olarak bulunurlar. ABO sistemi böyledir.

A ve B benzeri Ag’ler doğada yaygın olarak bulunurlar. Birçok mikroorganizmanın üzerinde vardır, muhtemelen bakteriyel A ve B antijenleri ile immünüzasyon neticesi insan serumunda anti-A ve anti-B bulunur. Ekinokokkus Granülozus’la anti-P ak, patojenik koliform organizmalarla anti-Kell ak. kazanılır..

Bazı kan grup antikorları sadece kan transfüzyonu ile immünüzasyon ile ve gebelikten sonra kazanılır. Bu antikorlar arasında Rhesus ,Dufty, Kidd sistemi sayılabilir.

reaksiyonu

MN genleri siologlikoproteinin (glikoforin A) protein kısmına spesifite gösterir.

Ss’nin determinantları ise membran glıkoproteininde (glikoforin B) üzerinde bulunur.

MN antijenlerinin klinik açıdan önemleri azdır. Nadiren anti-M ile hemolitik reaksiyon olur. Anti-S ve daha azda anti-s çok az transfüzyon reaksiyonu yaparlar.

P sistem: Önce anti-P bulunmuştur. P1 Ag ve buna karşı anti-P1 antikoru oluşur. Buna karşı olan antijene P denmiştir. Anti-P1 soğuk agglütünindir, klinik önemi azdır. Tja antijende bu sistemin ağıdır. Önce anti-Tja bulunmuştur. En yaygın fenotip P1’dir.%78 sıklıkta görülür.Bu kişilerin serumunda hiç P ak.u yoktur. P2 %22 oranında görülür. Bunların serumunda anti-P1 bulunabilir. Daha sonra P^k antijeni bulunmuştur. P sistem antijenleri glikosfingolipittir.

Lutheran sistemi: Önce Lu^a ve Lu^b antijenleri varken sonraları Lu^6? (Lu⁹), Lu^8? (Lu¹⁴), Lu⁴, Lu⁵, Lu⁷, Lu¹¹, Lu¹², Lu¹³ antijenleri bulunmuştur. Lutheran kan grubu sistemi genetik açıdan enterasan olmakla birlikte antikorları zayıftır, hemolitik transfüzyon reaksiyonuna sebep olmazlar, eritroblastozis fötalis yapmazlar. Antijenler disülfit bağlarının olduğu protein moleküllerinde taşınırlar.

Kell sistemi: Yaygın antijeni k bunun aleli K’dır. Ayrıca bu sistemle ilgili kp^b ? (Kp^a.Kp^c) KuJs^b (Jsa) K11, K12, K13, K14 (K24), K18, K19, K20, K22 (K23), Kx antijenleri tanımlanmıştır.

HEMOGLOBİN GRUPLARI:

Normal hemoglobinler tetramerik moleküllerdir. Bir çift a veya a benzeri (z =zeta), bir çift b veya b benzeri (e =epsilon,d =delta,g =gama)globin ve hem içerir.

Erişkin bir hemoglobin Erken intrauterin dönemde:

HbA2: a 2;d 2, Hb Gower-2: a 2e 2,

HbF: a 2;g 2 ‘den oluşur. Hb Portland: z 2g 2 bulunur.

Doğumda HbF: %70, 6-12 ayda %2’den az

HbA: %30, 6-12 ayda %95-97

HbA2: %1’den az, 12 ayda %2-3,4

Bu intrauterin hemoglobinler doğumdan önce kaybolur. a ve benzeri (z ) zincirler için genler 16. kromozomda, b ve benzeri zincirler için genler ise 11. kromozomda kodlanmıştır. Bu genlerin tümü için nukleotid sırası belirlenmiştir. Hemoglobin bozulukları yapısal anormallikler (hemoglobinopatiler) şeklinde olabilir ve globin zincirindeki aminoasit sırası değişikliklerinden köken alır. Talasemiler ise kantitatif yapım bozukluklarıdır. Burada bir veya daha fazla globin zincirinin sentezi azalmış veya tamamen suprese olmuştur.

Hemoglobinopatiler: Yaklaşık olarak 500 hemoglobin varyantı tesbit edilmiştir. Bunların çoğu nadirdir. Fakat bazıları belli toplumlarda sık görülür. Bir çok anormal hemoglobin Hb elektroforezis ile belirlenebilir. Ancak bazıları elektroforetik olarak sessizdir ve diğer lab. çalışmaları gerektirir.

Fetal hemoglobinin herediter persistansı sendromunda HbF yüksek oranlarda adultlarda devam eder. Bu defektlerde nüleotidler yer değiştirebilir, yerinden ayrılabilir veya yeni bir nükleotit araya girebilir.

HbS haplotiplerinin bazılarında orak hücreli aneminin ciddiyeti daha azdır. Özellikle hafif hastalığı olanlarda bu duruma ek olarak ortaya çıkan mutasyonlar fetal hemoglobinin yüksek oranda yapımını sağlarlar. Buna bağlı olarak klink hafifler.

HbS elektroforezis ile belirlenebilir. Destekleyici testlerle aynı elektroforetik harekete sahip diğer anormal hemoglobinler ekarte edilir. Doğumda esas hemoglobin HbF’tir. Bu nedenle yeni doğanda çok az HbS bulunur ve tesbiti de güç olabilir. Bu hastalık antenatal olarak amniosit veya korionik villus DNA’sı kullanılarak tespit edilebilir.

Homozigot HbS hastalığı (HbSS): HbSS’te HbS: %80-95, HbF: %2-20, HbA2: Normaldir. Bu hastalık ciddi kronik hemolitik hastalık ile karakterizedir. Hastalıkta görülen diğer bir kısım belirtiler oraklaşmış hücre kitlelerinin yaptığı vasküler oklüzyon sebebi ile olur. Tutulan çocuklarda intermitan kriz denilen epizodik olaylar meydana gelir. Klinik bulgular: Yeni doğanda genellikle bulgu yoktur. Hemolitik anemi ilk 2-4 aylık sürede giderek ortaya çıkar. Bu sırada HbF’in yerini HbS almaktadır.

Akut sıckle daktilitis: El-ayak sendromu şeklinde ortaya çıkar. İlk bulgular infantlıkta görülür. Ellerde ve ayaklarda ağrılı, genellikle simetrik şişlikler meydana gelir. Altta yatan anormallik küçük kemiklerin iskemik nekrozisidir. Bunun kemik iliğinin çabucak genişlemesi sonucu kan akımının durgunlaşmasına bağlı olduğuna inanılır. Akut fazda röntgenle bilgi elde edilmez. Ancak daha sonra yoğun şekilde kemik destrüksiyonu ve onarımı görülür. Akut, ağrılı, vazo-okluziv epizodlar en sık ve en belirgin belirtilerdir. Çoğu hastada günlük olarak ağrılar ortaya çıkar. Yılda bir kez hastaneye yatırmayı ve narkotik verilmesini gerektir ciddi ağrı görülebilir. Ancak bazı çocuklarda ciddi ağrı görülmeyeceği gibi, bazılarında çok daha sık görülebilir. Erken çocuklukta ağrı sıklıkla extremiteleri tuttuğu halde, ilerleyen yaşta baş, göğüs, karın ve sırt ağrıları ön plana geçer. Ateş, hipoksi ve asidozis gibi HbS’in deoksijenasyonuna sebep olan hastalıklar ağrılı epizodların ortaya çıkmasını sağlarlar. Ancak akut ağrı, öncülük eden aşikar bir hastalık olmadan da görülebilir.

Yoğun vazo-okluziv olaylar büyük iskemik hasarlar yapabilirler. Kemik iliğinde veya kemikte infarkt gelişebilir. 6 ay ile 60 ay arasında splenik infarktlar olabilir. Bu durum ağrıya sebep olduğu gibi otosplenektominin oluşumuna katkıda bulunabilir.

Pulmoner infarksiyon akut göğüs sendromu denilen ciddi bir klinik tabloya sebep olur. Serebrovasküler okluzyonlar neticesi hemipleji oluşabilir. Preadolesan ve erişkin dönemindeki hastalarda %10 oranında görülebilir. İskemikhasar miyokardium, karaciğer ve böbrekleride tutabilir. Diffüz glomerüler ve tübüler fibrozis meydana gelir. Buna bağlı olarak renal fonksiyonlar giderek bozulur. Hipostenüri, poliüri 5 yaşın üstündeki hastalarda karakteristik bulgular olarak ortaya çıkar. Bazen renal papiller nekrozis, nefrotik sendrom olur. Korpora kavernozada kan göllenmesi nedeni ile priapism görülür. Erken çocukluk döneminde HbSS’li çocuklarda hemolitik hastalıkla birlikte splenik büyümede görülür. Bu durum hipersplenizme kadar ilerler, anemi daha da kötüleşir ve bazen trombositopeni olur.

Akut splenik sequestrasyon: İnfantlarda ve erken çocukluk döneminde görülür. Bilinmeyen sebeplerle büyük miktarda kan akut olarak dalakta göllenir. Dalak masif olarak büyür. Sirkülatuar kollaps belirtileri çabucak ortaya çıkar. Akut fazda kan transfüzyonları hayat kurtarıcı olabilir. Splenik fonksiyonlarda meydana gelen bozukluk, erken çoculuktaki orak hücreli anemili hastalarda pnömokokların ve H. İnflüenza’nın sebep olduğu menenjitis, sepsis gibi ciddi enfeksiyonlara eğilimi artırır. Bu organizmaların polisakkarit kapsüler antijenlerine karşı spesifik antikorların olmadığı şartlarda, splenik aktivite bu bakterilerin kandan uzaklaştırılması için esansiyel rol oynar. Ayrıca HbSS’li hastalarda fagositik ve rediküloendotelial fonksiyonlar belirgin olarak azalmıştır. Orak hücreli anemisi olan çocuklarda pnomokoklara karşı properdin gibi serum opsoninlerinin seviyesi yetersizdir. Bu çocuklarda salmonella osteomiyelitine karşı kemik nekrozisi sebebi ile artmış hassasiyet vardır.

HbSS’li çocuklarda Parvovirüs enfeksiyonları ile hemoglobin seviyesinde hızlı bir azalış meydana gelir. Eğer orak hücreli anemi G-6-PH eksikliği ile birlikte ise hemolitik krizler görülebilir. İleri yaştaki çocukların çoğunda oraklaşmaya bağlı kardiyomiyopati nedeni ile kardiyomegali görülür. Artmış demir absorbsiyonu karaciğer, pankreas ve kalpte parenkimal hasar oluşturur. Safra kesesi taşı oluşumu 5 yaşından itibaren görülmeye başlar. Ancak en sık adolesan ve adult hastalarda görülür. Orta yaşa gelmiş çocuklarda ağırlık düşüktür, puberteleri gecikir. Kronik bacak ülserleri çocuklukta nadirdir, genellikle genç adolesan döneminde görülür.

Labaratuvar: Hb: 5-9gr/dl, periferik yaymada target hücreler, poikilositoz ve orak hücreler görülür. Retikülosit sayısı %5 ile 15 arasındadır. Normoblastlar (çekirdekli kırmızı küre hücreleri) ve Howel-jolly cisimcikleri (çekirdek artığı içeren er.) görülür. Beyaz küre sayısı 12-20 bin/mm³’e kadar yükselir. Beyaz kürelerin çoğu nötrofildir. Platelet sayısı genellikle artar. Sedimantasyon hızı yavaştır. Karaciğer fonksiyon testleri anormaldir. Hiperbilirübinemi, diffüz gama globulinemi, Kİ hiperplazisi görülür (özellikle eritrositer serinin artar). Radyografide genişlemiş ilik mesafesi ve osteoporoz görülür.

Tanı: Hb elektroforezis yapılır. Alkali pH‘da HbA ve A2 arasında HbS ortaya çıkar. Benzer elektroforetik özelliklere sahip Hb’lerden ayırdetmek için gerekirse asidik pH‘da Hb eletroforezis yapılabilir. Sıckle-cell preparatı hazırlanır. Bu preparatta hücreler deoksijene edildiğinde, sickling (oraklaşma) görülür. HbS solubilite testi yapılabilir. Ölçülmüş miktardaki Hb redükleyici madde içeren çözeltiye eklenir. %15’ten fazla Hb varsa bulanık presipitat oluşur. İnfantlıktan sonra HbSS’li hastalar %2-20 arasında HbF ve normal miktarda A2 taşırlar. Tesbit edilebilir HbA yoktur. Anne ve babada da HbS araştırılması yapılır.

AyırıcıTanı: Orak hücreli anemide extremite ağrısı, kalpte üfürüm, hepatosplenomegali, anemi görülür. Bu durumlar; Romatizmal ateş, romatoit artrit’i, osteomiyeliti, lösemiyi düşündürebilir.HbSS elektroforezis ve yanı sıra mikrositozis demir eksikliği anemisi, HbS ile beraber a veya b thalesemiyide akla getirmelidir.

TEDAVİ: İmmünizasyonun tamamlanması büyük önem taşır. Bu amaçla polivalan pnömokok aşıları faydalı olabilir. H.İnfluenza ve Hepatitis B aşıları endikedir. Proflaktik penisilin-G pnömokok enfeksiyonları için faydalı olur. Penisilin oral olarak günde iki kez erken infantlıkta başlanıp 6 yaşa kadar devam edecek şekilde verilir. Akut başlangıçlı yüksek ateşte paranteral tedavi gerekir. Artmış hemoliz sonucu folik asit ihtiyacı arttığından günlük verilmesi gerekir.

Ağrılı epizotlarda oral asitaminofen tek başına veya gerekirse kodeinle birlikte verilir. Daha ciddi ağrılı nöbetlerde hospitalizasyon gerekir ve narkotikler paranteral verilir. Kronik ağrılı düşkün hastalarda, iskemik organ hasarı olan durumlarda, majör cerrahi için hazırlık gerektiğinde, normal kırmızı küreler ile transfüzyon gerekir. Akut splenik sekestrasyon ve asplenik epizotlarda eritrosit süspansiyonları ile transfüzyon gerekir. Tekrarlayan splenik sekestrasyonlarda splenektomi endikasyonu vardır. Ölüm sebebi infeksiyondur. Kemik iliği seçilmiş hastalarda fayda sağlayabilir.

Diğer sickle cell sendromları: HbS diğer anormal hemoglobinlerle veya thalesemilerle kombinasyon yapabilir. HbSD Los Angeles, HbSO Arab, HbS-b thalasemia, HbSC hastalığı böyledir. HbSC hastalığında ağrılı nöbetler ve diğer vaso-okluziv belirtiler daha hafiftir.

Sıckle cell trait (Heterozigot HbS, HbSA): Benign klinik bir seyir vardır. Hemoglobinin %35-45’i HbS’tir. Normal şartlarda bu orandaki HbS oraklaşma belirtileri yapmaz. Ancak şiddetli hipokside vaso-okluziv komplikasyonlar görülebilir. Genel anestezide ortaya çıkabilir. Hypostenüri ve hematüri olabilir.

Diğer hemoglobiopatiler: HbC: a _{2b 2}^6lizin, HbC: b zincirinde 6. amino asit olarak glutamik asit yerine lizin gelir. HbAC şeklinde heterezigot durumda anemi yoktur. HbCC gibi homozigot durumlarda Hb seviyesinin 8-11 gr/dl olduğu orta derecede ciddi anemiler görülür. Bu durumda retikülosit sayısı %5-15 arasındadır. Splenomegali gözlenir.

HbE hastalığı: a _{2b 2}^26lizin: HbE: b zincirinde 26. amino asit olarak glutamik asit yerine lizin gelir. Homozigot HbE hastalığında, hemolitik anemi, target cell, mikrositoz, orta derece ile ağır derece arası splenomegali görülür.

Fetal hemoglobinin herediter persistansı sendromu: Neonatal periyottan sonrada yükselmiş seviyelerde HbF devam eder. Bu durumda değişik moleküler anormallikler vardır. a zincir sentezinden b zincir sentezine geçiş olmaz.

THALASEMİA SENDROMLARI: Thalasemiler kalıtılabilir, hipokrom anemilerdir. Globin geninde meydana gelen total veya kısmi delesyonlar, nükleotit değişmeleri, delesyonu, araya girmesi (insersiyon) sonucunda hastalık ortaya çıkar. Bu çeşitli değişikliklerin sonucunda bir veya daha fazla globin zinciri için gerekli m-RNA’da azalma veya yokluk, veya fonksiyonel olarak defektif mRNA formasyonu görülür. Sonuç olarak hemoglobin polipeptit zincirinde total supresyon veya azalma meydana gelir.

Genel olarak thalasemide kırmızı kan hücrelerinin sentez edilen globin zincirleri yapısal olarak normaldir. Thalasemide bazen hiç globin zinciri yapılmadığı gibi, bazen gösterilebilir miktarda globin zinciri yapılabilir, bu yapılan globin zinciri normale göre daha az miktardadır. Bu iki durumu birbirinden ayırdetmek için tutulan globin zincirinin tamamen suprese olduğu durumlarda örneğin; b zincirinde bu durum varsa b o ile, azalmış yapım varsa b + ile gösterilir. Thalasemia dünyanın belli bölgelerinde sıktır. Bunlar arasında Akdenize kıyı olan ülkeler, Afrikanın çoğunda, Ortadoğu, Hindistan, Uzakdoğu sayılabilir.

Thalaseminin sık olarak görüldüğü coğrafik alanlarda, Plasmodium falsifarum sıtmasının önceden endemik olduğu alanlar yakın parellellik gösterir. Thalasemi geni taşıyıcılığı ile ölümcül sıtma enfeksiyonuna karşı direnç arasında ilgi vardır. Homozigot b o Thalasemia (Thalasemia majör, Cooley anemisi, Akdeniz anemisi): Homozigot b o Thalasemia hayatın 2-6 ayı sırasında ciddi, progresif, hemolitik anemi olarak semptomatik hale gelir. Eğer düzenli kan transfüzyonları yapılmazsa yaşam birkaç yıldan fazla olmaz. Tedavi edilmeyen veya seyrek transfüzyon yapılan çocuklarda medüller veya extramedüller eritropoetik dokunun hipertrofisi görülür. Kemikler incelir, patolojik fraktürler oluşur. Yüz ve kafatası kemiklerinin iliğinde yoğun genişleme görülür. Yüz ve kafatası kemiklerindeki iliğin masif genişlemesi karakteristik bir yüz görünümü oluşmasına sebep olur. Solukluk, hemosiderozis ve sarılık birlikte yeşilimsi-kahverengi bir renk yaratır. Hemosiderozis ve extramedüler eritropoezis nedeni ile dalak ve karaciğer büyür. Daha yaşlı hastalarda dalak belirgin biçimde büyür. Rahatsızlık ve sekonder hipersplenizme neden olur. Büyüme geri kalır, puberte gecikir veya sekonder endokrin anormallikler meydana gelir. Pankreatik siderozis nedeni ile diabetes melitus olur. Miyokardiyal siderozis nedeni ile kardiyak aritmiler, kronik konjestif yetmezlik son dönemde ortaya çıkar.

LABARATUVAR BULGULARI: Ciddi hipokromi, mikrositoz, poikilositoz, target cell’ler görülür. Sirkülasyonda çekirdekli kırmızı kan hücreleri görülür (normoblastemi). Bu duruma özellikle splenektomiden sonra rastlanır. İntraeritrositik inklüzyonlar görülür. Bunlar fazla a zincirinin presipitasyonu ile oluşur ve özellikle splenektomiden sonra ortaya çıkar. Transfüzyon yapılmazsa hemoglobin seviyesi 5gr/dl’den daha aşağıya düşer. Unkonjuge serum billirübin seviyesi artar. Serum demiri yüksektir. Serum bağlama kapasitesi saturedir. LDH aktivitesi çok yüksektir. Bu durum ineffektif eritropoezisi yansıtır. Eritrositlerde yüksek seviyede fetal hemoglobin vardır. HbA2 yükselmiştir ve %3 civarındadır. İdrara koyu kahverengi renk veren dipirol kompaund’ları artar .Bu durum özellikle splenektomiden sonra görülür.

TEDAVİ: Hemoglobin seviyesini 10gr/dl’nin üzerinde devam ettirmek için düzenli transfüzyonlar yapılmalıdır. Hipertransfüzyon tedavisi belirgin klinik yarar sağlar. 4-5 haftada bir 15-20ml/kg’dan eritrosit süspansiyonu verilir. Kan verme işlemi sırasında febril reaksiyon olabilir. Bu sebeple bir haftalıktan daha yeni kan kullanılmalıdır.

Hemosiderozis: 500 ml kan, 200 mg demiri dokulara sağlar. Bu fizyolojik olarak ekarte edilemeyebilir. Hemosiderozis demirle şelasyon yapan ajanlarla azaltılabilir veya önlenir. Desferoxamin demir ile kompelx yapar ve bu amaçla kullanılır. Desferoxaminin yaptığı kompeksler idrarla atılır. Desferoxamin yeterli demir ekskresyonu yapması için devamlı yüksek kan seviyesinin devam ettirilmesi gerekir. Bu subkutanoz olarak 8-12 saatlik periyotlarla pompa ile verilir. Bu yolla hastanın kan ferritini 1000ng/ml’den daha düşük devam ettirilir. Bu değer toxik seviyenin altındadır. Düşük doz C vitamini idrar Fe atılımını artırır.

Hipertransfüzyon tedavisi, extramedüller eritropoezisten kaynaklanan masif splenomegaliyi önler. Bununla birlikte gerek organın boyu, gerekse sekonder hipersplenizm nedeni ile splenektomi gerekli hale gelir. Splenektomi için en önemli endikasyon transfüzyon ihtiyacının çok artması, yani belirgin hipersplenizmdir. Transfüzyon ihtiyacı 240ml/kg/yıl eritrosit süspansiyonu değerinin üzerine çıkarsa bu genellikle hipersplenizm kanıtıdır ve splenektomiyi düşünmek gerekir. Bu hastalarda Hepatitis-B aşısı, pnömokokal polisakkarit aşısı yapılmalıdır. Ayrıca proflaktik penisilin tedavisi de gerekir. Tedavide kemik iliği transplantasyonu da yapılmalıdır.

Diğer b thalasemia sendromları:

b + thalasemi geninin homozigot olarak bulunması (b +/b +): Cooley anemisi benzeri sendroma neden olur. Buna thalasemia intermedia denir.Hematolojik olarak anizositoz, poikilositoz, orta derece anemi vardır (6-9 gr/dl). HbA; %20-40, HbF; %60-80 civarındadır. Bu hastalarda da iskelet deformitesi ve hepatosplenomegali görülür. Artmış gastrointestinal demir absorbsiyonu sebebi ile ciddi hemosiderozis görülebilir.

b o heterozigot thalasemi (b /b ⁰): Burada bir gen normal b , diğer gen b ⁰‘dır^. Hafif ile orta derecede değişen anemi, mikrositoz ve hipokromi görülür. Bunlarda Hb seviyesi normalden 2-3 gr/dl daha azdır, MCV düşüktür (65 fintolitre civarında). Ortalama korpüsküler Hb (MCH) düşüktür (26 pg’dan aşağıda). HbA2 ve HbF artmıştır. HbA2: %3.4-7 ,HbF:%2-6 civarındadır.

b +/b +: sessiz taşıyıcı gösterilebilir ve bir anormallik yoktur.

a -THALASEMİA’LAR: Mikrositik anemilerdir. a -globin genlerindeki delesyonlar bu anormalliklerin çoğundan sorumludur. Normal bir kişide 4 tane a -globin geni vardır. Bu genlerden birinin, ikisinin, üçünün ve dördünün delesyonuna göre 4 değişik a -thalasemi tanımlanmıştır.

(-a /a a ): Tek bir a -globin geninin delesyonu, sessiz taşıyıcı a -thalasemia fenotipini yapar. Bunlar hematolojik özellikleri yönünden normaldir veya hafif mikrositozis görülür. Klinik görününmleri normaldir. Hb elektroforezleri normaldir.

(-a /-a veya --/a a ): a -trait (taşıyıcı): Bunlarda iki tane 2a globin geni yoktur. a -talasemia taşıyıcı özelliklerini gösterirler. Mikrositik, hipokrom, hafif anemileri vardır. Bu yeni doğanlarda %5-10 Hb Barts (g 4) vardır. Bir aylıktan sonra Hb Barts tesbit edilemez. HbF ve HbA değerleri çocukluk ve adult dönemde normal olarak bulunur. Supravital boyamalardan sonra eritrosit yaymalarında presipite Hb’den kaynaklanan inklüzyonlar görülebilir.

(-a /--): 4a -globulin geninden 3’ünün delesyonu neticesi thalasemia intermedia benzeri sendromla karakterizedir. Buna Hb H hastalığı denir. Mikrositoz, supravital boyalarla inklüzyon cisicikleri görülür. Orta derecede anemi vardır. Yeni doğan döneminde %20-30 Hb Barts (g 4) tesbit edilir. Çocukluk ve adultlukta %4-20 oranında HbH (b 4) gözlenir.

(--/--: a -Hidrops fötalis): a -Thalasemilerin en ciddi formudur. a -globulin genlerinin tümünün delesyonundan kaynaklanır. a zincir sentezi yoktur. HbF, HbA, HbA2’nin üçüde a zinciri içerdiklerinden bu hemoglobinlerden hiçbiri yapılmaz. Hb Barts (g 4) tutulan infantlardaki hemoglobinin çoğunu oluşturur. (g 4) hemoglobinin oksijen afinitesi yüksektir ve oksijeni dokulara taşıyamaz. Bu sebeple bu infantlar ciddi biçimde hipoksiktirler. Bu bebeklerin eritrositleri az miktarda embriyonik Hb olan Hb Portland (z 2g 2) içerirler. Bu Hb oksijen taşıyıcısı olarak fonksiyon görür. Bu infantların çoğu ölü doğarlar. Canlı doğanların çoğuda bir kaç saat içinde ölürler. Bu infantlar ciddi biçimde hidropiktirler. Konjestif kalp yetmezliği ve masif ödem bulunur.

HEMOLİTİK ANEMİLER:

Genel özellikler eritrositlerin hemoliz ile prematür destrüksiyonudur. Hemolitik anemiler: Sellüler ve extrasellüler olmak üzere 2 gruba ayrılır.

1- Sellüler hemolitik anemiler membran, enzim veya hemoglobinlerle ilgili intrinsek anomalilerden kaynaklanırlar. Sellüler defektler kalıtılarak geçer. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri sellüler defekt olduğu halde istisnai olarak akkiz olarak geçer.

2- Extrasellüler hemolitik anemiler ise antikorlardan, mekanik faktörlerden veya plazma faktörlerinden kaynaklanırlar. Extra sellüler defektler ise kazanılmıştır. a -b lipoproteinemi ve akatositozis extra sellüler defektler oldukları halde kalıtılır.

Hemolitik anemilerin temel özellikleri şunlardır.

1- Eritrositler dolaşımda 100-120 gün kalırlar. Hemolitik anemilerde eritrositlerin yaşam süresi kısalmıştır.

2- Eritrositlerin yaşam süresi kısaldığı için kemik iliği aktivitesi artar. Kİ.’nde output’u akut olarak 2-3 kat, uzun süreli hemolizlerde 6-8 kat artabilir.

3- Retikülosit sayısı artar ve %2’yi aşar.

4- Eritropoetik kemik iliği elementlerinde hiperplazi görülür. Eritroid hiperplazi.

5- Kemik iliğinin hipertrofisi medüller bölgeyi genişletir. Kemik değişiklikleri olur (Kafatasında, metakarpallerde, falankslarda).

6- Serumda indirek billirübin artmıştır.

7- Fekal ürobilinojen artar (Artmış hem pigmentleri dolayısı ile).

8- Safra taşı (4 yaştan itibaren) özellikle kalsiyum bilirubinat oluşumu nedeni ile görülür.

9- İntravasküler hemolizin bir işareti olarak Hemoglobin plazma konsantrasyonu artar, haptoglobinler azalır, hemopeksin (kanın pıhtılaşmasında rol alan enzim) azalır, Plazmada serbest Hb bulunur.

10- Hem katabolizması yolu ile CO oluşur. CO kanda ve expire edilen kanda artar.

11- Böbreğin Hb için reabsobsiyon kapasitesi aşılırsa idrarda Hb görülür. İdrarda hemosiderin görülür.

12- Na₂⁵¹CrO₄ radyoizotop ile eritrosit yaşam süresi incelendiğinde azalır. Normal ⁵¹Cr yarı ömrü 20-35 gündür.

13- Aplastik krizler olabilir, hipoplastik krizler olabilir. En sık sebep parvovirüslerdir.

14-Okside olan hem’e albumin bağlanır. Methemalbumin yapar ve artar.

Herediter sferositoz: Otozomal dominant kalıtılır. Az miktarda OR., %25’de yeni mutasyonlar görülür. Spektrin maddesinin anormalliğindendir. Bu madde eritrosit membranına stabilite kazandırır, eritrosit şeklinden sorumludur. Eritrositler küre şeklindedir. Bu hücrelerde katyon permeabilitesi artar, katyon transporu artar, ATP utulizasyonu artar. Glikolitik metabolizma artmış olur. İnfantlıktan sonra dalak büyüktür. Deformabilite azalır® splenik kordlardan splenik sinüslere geçiş bozulur. Sferositik hücreler dalakta parçalanır.

LABORATUAR: Yd. hemolitik hastalık olur. Retikülositozis olup Retikülosit sayısı %15-20 (ort.%10), anemi (6-10g/dl), MCHC: artmış ve %36’nın üzerinde, MCV normal, yaymada sferositler küçük ve hiperkromik görünürler. Vertikal etkileşim sağlanır (Spektrin-a ® ressesif, spektrin-b ® dominant, bant-3 protein ® dominant, protein-2,1 aniktin ® ressesif + dominant geçer.

Hemolitik anemi varsa sferositlerin oranı %15-20’dir. Osmotik frajilite testi yapılır. Eritrositler hipotonik tuz solusyonuna konur. Parçalanan eritrosit yüzdesi ölçülür. Bu hastalıkta artmıştır.

Oto hemoliz testi yapılır: Steril şartlarda eritrositler 37⁰C’de 48 saat inkübe edilirse normalde eritrositlerin %5’inden azı hemoliz olur, herediter sferoziste bu oran %15-45 arasında bulunur.

Ayırıcı tanı: İmmün hemolizle, isoimmün hemolitik hastalığı (ABO), termal hasar, clostridia septisemia, willson hast.

Tedavi: Tedavisinde splenektomi uygulanır. Splenektomi sonrası; anemi, retikülositozis, hiperbiirubinemia düzelir. Sferositler ­ . Osmotik frajilite testi belirginleşir. Hb :10gr/dl’nin üzerinde, retikülosit %10’nun altında ise splenektomi gerekmez.

Enzim eksikliği: Pirüvat kinaz eksikliği: Otozomal ressesif kalıtılır. Glikolitik enzimdir. Bu enzim eksik olduğu için ATP yapımı azalır. Eritrosit içinde ATP, NAD (Nikotinamid adenin dinükleotid), pirüvat seviyesi azalır. 2,3DPG ­ . Neticede eritrosit K ve su kontentini devam ettiremez. Solukluk, sarılık, anemi, splenomegali görülür. Hb: 8-12g/dl, neonatal hemolitik anemi olur. Makrositozis vardır. Kırmızı kürelerde pirüvat kinaz aktivitesi ölçülerek tanı konur. Tedavi: Eritrosit süspansiyonu, yeni doğanlarda exchange transfüzyon, splenektomidir. Glikoz 6-fosfat dehidrogenaz (G₆PD)eksikliği: X’e bağlı kalıtılır. G₆PD pentoz fosfat şantında rol oynar. G₆PD eksik olunca eritrosit oksidan maddelerle temasla hemoliz olur. NH2 tarafına yakın mutasyonla hafif hastalık; Karboksi terminaline yakın mutasyonla kronik nonsferositik hemolitik anemi meydana gelir. Bu hemolitik ataklar

1-Epizodik enfeksiyon veya ilaçlarla; İlaçlar (Primaquine, antipiretikler, sulfonamidler), fava fasülyesi ve bazı enfeksiyonlarla olur. Hemoglobinüri ve sarılık olur. G-6-PD B+:Normal enzim, G-6-PD A+:Normal varyant (Afrika-Amerika)’a dikkat çeker.

2-Spontan kronik nonsferositik anemi şeklinde olabilir.

Lab: Heinz Body denilen inklüzyon cisimcikleri eritrositlerde dikkat çeker. Tanıda; Eritrositlerdeki G-6-PD aktivitesi ölçülerek tanı konur. Herediter Eliptositozis: Otozomal dominant geçer. Hemolitik anemi, mikrosferositoz, poikilositoz ile seyreder. Spektrinde anormallikler saptanmıştır. Eritrositlerde elongasyon ve puro şekilli eritrositler saptanır.

1. 4 yaşın altındaki çocuklarda görülür.

2. Sıklıkla Enteropatojenik E.coli (0157:H7) ile gastroenterit

3. Mikroanjiopatik hemolitik anemi

4. Trombositopeni

5. Akut renal yetmezlik

HUS: Gasser ve arkadaşları tarafından çocuklardaki akut hemolitik anemi+trombositopeni+akut renal yetmezliği tanımlamak için kullanılmıştır. Sonradan HUS’un değişik olaylar veya hastalıklarla başlatılan benzer patolojik olayları içerdiği gösterilmiştir. Klasik bulgulara ilaveten daha az olarakta ilişkili trombüs gelişimi sonucu stroke (inme) gelişimi gözlenebilmektedir. Son zamanlarda HUS ile verotoksin ureten m.orgların ilişkisi saptanmıştır.

Primer lezyon ozellikle bobrekte arterioler endotelyumda platelet trombüsün oluşması ve mikroanjiopatik hemolizle sonuclanmasıdır. Cogu hasta 2 yasın altında olmak üzere 4 yaşın altı çocuklarda görülür. Karın agrısı, diare, oligüri, solukluk, kütanöz ve GIS kanamaları olusur. Yüksek retikülosit sayısı hemolitik anemiyi destekler. Anemi 5-9 g/dl ve plazma serbest Hb artar ve serum Haptoglobulin sevyesi düşer. Coombs testi negatiftir. Er fragmantasyonu periferik yaymada görülür. Platelet 100,000'in altındadır (20-100 bin arasıdır). Makroskopik hematüri sıklıkla bulunur. Proteinüri ve NS olusabilir. Serum kompleman seviyesi normaldir.

Klinik Bulgular: Çoğu hastada kanlı diare hikayesi mevcuttur. Günler haftalar sonra oliguri ve azotemi gelisir. Oliguri ve azotemi bu hastaların çoğunda görülen hipertansiyonun nedenini oluşturur. Bazı hastalarda karın ağrısı, bulantı, kusma ve diare görülür. Bu arada eritrosit degişiklikleride görülür. Ateş bazen görülebilir. Trombositopeniye rağmen kanama sık değildir. Nörolojik belirtiler %25-40 hastada görülür. En sık görülen nörolojik belirti konvülsiyon olup uykuya meyil, kişilik degişiklikleri, koma ve hemiparastezi daha az görülür. HUS çocukluk çagı akut renal yetmezliğin en sık sebeplerinden biridir ve çoğunda renal fonksiyonlar normale döner. Labaratuarda eritrositlerde fragmantasyonla birlikte hemolitik anemi ve intravasküler hemolizin bir belirtisi olarak LDH yüksekligi saptanır. Retikulositoz ve normoblastemi sıklıkla görülür. Trombositopeni çok şiddetli olmayıp hastalığın şiddetiyle korele değildir. İdrar tetkikinde proteinuri, m gr/kg hematüri (eritrositler ve silendirler) görülür.

Patolojik Bulgular: Mikroangiopatinin derecesi ödemli hücre şişmesinden trombotik iskemiye kadar degişir. Trombüsler bircok organda bulunabilir ve buda HUSün sistemik toksinle oluştugunu desteklemektedir. Böbrekte hem glomerüler hemde arterial mikroanjiopati oluşturabilir. Endotel hücrelerde, bazal membranda kalınlaşma, kapıller lümende daralmanın eşlik ettiği glomerüler kapiller duvarında kalınlaşma saptanmış. Immün florasan calışmalar glomerüllerde Ig ve kompleman birikimini göstermektedir. Bu bulguların patojojik önemi tam olarak aydınlatılamamıştır. HUS tüm barsak boyunca iskemik hasar oluşturabilir. Fakat karakteristik olarak kolon daha fazla etkilenmiştir. Patolojik incelemede mikroanjiopati, endotel hücre zedelenmesi trombozis, submukozal ödem ve hemoraji gözlenir. SSS mikrotrombüslerle oluşturulan iskemik zedelenmeden etkilenir ve metabolik bozukluklarda nörolojik belirtileri artırır.

HUS' de infeksiyon ajanların rolü; HUS' lü hastalarda diare ve ÜSYE hikayesi olduğundan infeksiyöz ajan baştan beri suçlanmıştır. En sık E. coli, Shigella ve salmonella suçlanmaktadır. E. colinin özellikle 0157:H7 tipi HUS ile sıkı ilişkidedir. Ayrıca shigella dysenteria tip 1 ve 24 , E. colinin 026:H11 tipide ilişkilidir. Verotoksin oluşturan bu mikro organizmalar yiyecekle veya kişiden kişiye temasla bulaşabilir. İnfeksiyöz ajan olarak kontamine elma suyu, pastörize edilmemiş sütler ve iyi pisirilmeden yenen inek eti suçlanmaktadır. Kanlı diyareler sonrası %10 hastada HUS gelişmektedir. Diyareli hastalar içinde verotoksin üreten E. coli oranı %3-30 arası değişebilmektedir. HUS'de Verotoksinin rolü; İki tür verotoksin (ayrıca Shiga_ like toksin olarak ta bilinir) elde edilmistir (AveB subünit ). Verotoksinin1, Shiga toksinin A subünitinden sadece 1 aminoasit ile ayrılmaktadir. Verotoksin 1 ve 2 nükleotid baz alarak %60 homolog yapı gösterir. Verotoksinler protein sentezini bozarak hücre ölümüne neden olurlar. Verotoksinler hücre yüzeyindeki globotriosyl seramid'e spesifik olarak bağlanırlar. HUS'da PAF (Platelet aktiveting faktör); Böbrek, beyin ve diger organlardaki iskemik zedelenmeye platelet trombüsler neden olur. Sonuç olarak direkt veya indirekt olarak plateletler olaya katılır ve agrege olurlar. Trombotik trombositopenik purpuraya PAF'ün neden olduğu öne sürülmüştür. HUS'lü hastalarda ADP ve kollajen gibi agregan ajanlara platelet agregasyonun ya bozuk veya hiç olmadığı saptanmıştır. HUS'lü hastaların trombositlerindeki B-tromboglobulin (temel platelet granüler yapı) azalmıştır. Bununla birlikte HUS'te plateletlerin rolü kesin değildir.

HUS'de von-Willebran Faktor: TTP'li hastalarda vWFhem miktar hemde yapı olarak anormaldir. Bu anormallik sporadik ve familyal HUS'dede saptanmıştır. vWF plateletlerin damar duvarına glikoprotein Ib ile yapışmasında önemlidir. vWF aktive plateletteki glikoprotein IIb, IIIa'ya bağlanır. Bir grup araştırmacı Beta-tromboglobulin konsantrasyonu artmadan vWF'ün artmasının epitelyal hücrelerden salınımına bağlı olduğunu belirtmişlerdir. Bununla birlikte HUS'de vWF'ün önemi henüz açık ve net değildir. Ancak endotelyal hücre zedelenmesi ve proteoliz sonucu artmış vWF salınımı meydana gelir.

HUS'ün sebebi olarak Endotelyal h zedelenmesi; Sitotoksik antiendotelyal h antikorlarınca oluşturulan endotelyal h zedelenmesi HUS'deki mikroanjiopatinin bir nedeni olarak öne sürülmektedir. Çoğu çocukluk çagı HUS'ü verotoksin üreten E.coli ile oluşturulduğundan enfeksiyon ile otoantikor arası ilişki açık değildir. Bazı immün sistem hastalığı bulunan hastalarda da HUS gelistiği halde (immün süpresif tedavi alanlar, Wiskott-Aldrich syndromu, timik lymphoplazi), çogu HUS sağlıklı çocuklarda gelişir.

HUS'ün sebebi olarak Prostoglandin I2 eksiklişi; PGI2 damar duvarınca oluşturulur, platelet agregasyonunu inhibe eder ve potent bir vazodilatatordür. PGI2 eksikligi ise artmış platelet agregasyanuna ve damarlarda trombozise yol açar. HUS'lü hastaların endotelyal h kültürlerinde azalmış PGI2 salınımı saptanmıştır ve HUS'de bir metabolit olan 6-keto-PGF2 azalmıştır. Bununla birlikte HUS'lü hastalarda PGI2 infüzyonunun faydasız bulunması, PGI2 eksikliginin major patolojik öneme sahip olmadıgı ve damar patolojisine sekonder geliştiğini göstermektedir.

HUS'de diğer olası sebepler; HUS sırasında genellikle lökositoz gorülür. Buda bazı lokositoz enzimlerinin (elastaz ve alfa1-antitiripsin)hastalarda rol oynayabilecegini düşündürmektedir.

Tanı; Eğer klasik bulgular var ise tanı kolaydır. Fakat bazen trombotik anjiopatilerden (örnegin DIC, kavernöz sinüs hemanjiomu, vaskülit sendromlar) ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Klinik tanıda E. coli O157=H7 (verotoksin olusturan ajan) ile gastrointestinal enfeksiyon yardımcı olabilir Mikroskobik olarak gaytada verotoksinin gosterilmesi verotoksine antikor saptanması, verotoksinin DNA problarıyla tespiti yardımcı olur.

Tedavi; Çoğu merkezde hipertansiyon ve renal yetmezligin etkili tedavisi ile mortalite %5-10 civarındadır. Bununla birlikte % 25 hastada kalıcı böbrek fonksiyon bozukluğu saptanır. Hastalık sık gorülmediğinden istatistiksel olarak tedavi degeri olan yaklasım biçimi henüz benimsenmemiştir.

Destekleyici tedavi; Çogu hastada renal yetmezlik (üremi), volüm ve eloktrolit problemleri nedeniyle dializ gerekebilir. Peritoneal dializ hem üremiyi düzeltir, hem de dolaşımdaki fibrinoliz inhibitörlerini ortadan kaldırır. Burada plazminojen aktivatör inhibitör-1 ortadan kaldırılır. Böylece endojen fibrinolitik mekanizmanın vasküler trombüsü eritmesi sağlanır. Hipertansiyon HUS'lü % 50 vakada bulunur ve tedavi edilmelidir. Anemi eritrosit süspansiyonu ile tedavi edilmelidir. Trombositopeni nadiren çok onemli olup şiddetli kanama bozukluğu oldukça azdır. Dahası trombosit infüzyonu trombotik olayi agreve edebileceginden ancak hayati tehtit eden kanamada verilmektedir. Konvülsiyonlarda antikonvülsiv ilaclar kullanılır.

Girisimsel tedaviler;

Plazma infüzyonu veya değişimi; Familyal HUS'de plazma infüzyonu eksik faktörü yerine koyabilir ve tedavinin temelini oluşturur. Plazma exchangi eksik anti trombotik faktörleri yerine koyabileceği gibi etkili bazı faktorleri de uzaklaştırır. Plazma infüzyonu volüm dengesi korunmada problemler olabilecegi için plazma exchange'i daha mantıklıdır fakat vasküler girişim gerektirir.

Antiplatelet ajanlar; HUS'deki mikrotrombüsler plateletten zengin olduğundan antiplatelet tedavi kullanılmamaktadır. Klinik yararı az olduğu halde biz aspirin ve dipiridamol'ü öneriyoruz. Heparinin faydasi gösterilmemiştir.

İntravenoz IgG; IVIG ile tedavi grupta trombositopeni ve oligürinin daha çabuk düzeldiği ve norolojik komplikasyonların daha az görüldüğü saptanmıstır. Burada verilen IgG’lerin verotoksini nötralize ettiği öne sürülmektedir.

Diger tedaviler; Antikoagülan, steroid, prostosiklin, fibrinolitik tedavinin yararı gösterilmemiştir. Bir calışmada E vitamininin yararlı etkisi gösterilmiş fakat bunu diger calışmalar desteklememiştir.

Prognoz; % 64-85 hasta tamamen düzelir, % 5-10 mortal seyreder ,bazı hastalarda ise end-stage-renal hastalığa yavaş ilerleme görülür. Bazılarında ise renal fonksiyon kaybi gorülür. Hipokalsemi,siddetli oligüri veya anüri kotü prognozu belirtisidir.

HUS'lü hastalar proteinuri ve hipertansiyon acisindan kontrol edilmelidir. Reküren hastalik genetik predispozisyona isaret eder ve transplantli hastalarda bile bildirilmistir.

Familyal HUS; (Upshaw's sendromu, Shulman's sendromu) Çok sık olmasa bile nadir bir hastalıkta değildir. Bazı hastalar epizotlar halinde karın ağrısı, azotemi trombositopeni ve shistocytik hemolitik anemi atakları geçirir. Bu tür hastalar plazma infüzyonuna çok iyi cevap verirler.

KAN TRANSFÜZYONLARINDA KULLANILAN ÜRÜNLER:

Tam kan:Hipovolemi ile birlikte anemi varsa kullanılır (Akut kanamalar buna örnektir). Kanamalarda taze tam kan kullanımı tercih edilir. Beklemiş kanlarda pıhtılaşma faktörleri azalmıştır. Tam kan ayrıca yeni doğan hiperbilüribinemisinde exchage transfüzyon için de kullanılır.

Eritrosit süspansiyonu: Tam kandan hazırlanır. Plazma ayrılır. Hemotokrit %70-80’e yükseltilir. Hipovolemisi olmayan anemide kullanılır. Bu şekilde kanın oksijen taşıma kapasitesi artırılır. Özellikle sickle cell (Orak Hücreli) anemide orak hücrelerinin konsantrasyonunu azaltmada, talasemilerde artmış endojen kan yapımını azaltmada bu transfüzyonlar faydalıdır. 5ml/kg eritrosit süspansiyonu alıcının hematokritini %5 yükseltir.

Kanda depolama sırasındaki değişiklikler: Kan depolanırken içine antikoagulan maddeler ve preservatif (koruyucu) solüsyonlar konur. Antikoagülan olarak özellikle sitrat kullanılır. Bu madde kalsiyumu bağlar. En sıklıkla kullanılan antikoagulan ACD (eski koruyucu olup bileşimi Asit-Sitrat- Dekstroz), yeni antikoagulan koruyucu bileşimi citrat, phosfat, dextroz, adenindir (CPDA-1). Bu sayede kan buzdolabında 35 gün saklanabilir. Exhange transfüzyonda 5 günlükten eski kan kullanılmaz. Tam kan 4 derecede 24 saat depolanırsa az miktarda granülosit ve trombosit (platelet içerir). Granülositler trombositlerden daha çabuk canlılığını kaybederler. Labil pıhtılaşma faktörleri (V ve VIII ) 24 saatte %50 azalır.

Dondurulmuş eritrositler: Kırmızı kan hücreleri gliserolde dondurulur. Diğer kan elemanları ayrılır. İmmünolojik reaksiyonları önlemede faydalıdır. Lökositten fakir kırmızı küreler (eritrositler): Alıcının lökosit antikorlarının ,vericinin lökositleri ile reaksiyona girmesini önler. Önceleri tuzlu su ile yıkama yöntemi kullanılıyordu. Bugün bu iş için filtreler kullanılmaktadır.

Kan ürünlerinin radyasyonlanması: Hücresel immünite yetmezliği olan hastalarda görülen Graft-versus-host hastalığı reaksiyonunu önlemek için yapılır. Bu reaksiyonun sebebi canlı lenfositlerdir (verilen kanda bulunan).

Trombosit süspansiyonu: Trombositopeni veya trombosit fonksiyonunda anormallik olan hastalarda kullanılır. Trombosit sayısı 20 000 /mm³’ün altına inince tavsiye edilir. Trombositlerin ömrü 9-10 gündür. 450 ml. kanda bir ünite trombosit süspansiyonu hazırlanır. Bu 5,5x10¹⁰ trombosit ve 50-60 ml. plazma içerir. Trombosit süspansiyonlarının oda ısısındaki (20-24 derece) ömrü 5 gündür. Bu konsantrelerde eritrositlerde bulunur. Bu sebeple Rh+ dönordan hazırlanan Rh- alıcıya verilmemelidir. 1ünite platelet transfüzyonu ile yeni doğanda mm³’te 100 000, erişkinde 10 000/mm³ artış olur.

Lökosit (granülosit) transfüzyonları: Granülositler gr-sepsis antimikrobik tedaviye yardımcı olarak kullanılabilirler. Hazırlanmasında double-flow plasmaferesis, devamlı flow sentrifügasyon teknikleri kullanılır. Yenidoğanda sepsisle kanser kemoterapisi ve kemik iliği transplantasyonu nötropenide kullanılır.

Taze donmuş plazma: Albümin ve koagülasyon faktörlerinin sağlamak amacıyla kullanılır. Akut dehidratasyonda kan volümünü genişletmek (Ekspansiyon amacıyla) verilir. 10ml/kg’dan bu amaca ulaşılır.

Transfüzyon reaksiyonları: Kan transfüzyonlarından sonra %5 erken reaksiyon, %7 geç reaksiyon oluşur.

1- Febril reaksiyonlar. Lökositlerle veya trombositlerle uygunsuzluk, bakteri kontaminasyonları, bazen enteral pirojenli maddelerle olur. Lökosit filtreleri kullanılarak önlenebilir.

2-Allerjik reaksiyonlar: Ürtiker,kaşınma görülür. Wheesing ve artralji olur. Vericinin ak.ları sebep olur. IgA’sı eksik hassaslaşmış hastada anaflaksi görülür.

3-Hemolitik reaksiyonlar: İmmünolojik: Eritrosit uygunsuzluğu, masif intravasküler destrüksüyonla olur, ateş, titreme, baş ve sırt ağrısı olur. Ciddi halde şok ve akut renal yetmezlik görülür. İmmünolojik olmayan: Depolanma ısısında bozukluk, hipotonik solusyonlarla temas, yüksek basınç altında verilme.

4-Pulmoner ödem: Volüm yüklenmesi.

5-Kardiyak olmayan pulmoner ödem (plazmada lökosit antikoru).

6-Hipertansiyon, konvulziyon

7-Kafa içine kanama sendromu

8-Bakteriyel kontaminasyon: Vericideki hastalık, steril tekniklere uymamak, trombosit süspansiyonun oda ısısında 5 günden fazla depolanması.

9-İnfeksiyon ajanlarının verilmesi: Viruslar: HIV (AIDS), Hepatitis, HTCV-I, sitomegalovirus (CMV), EB virus, Parvovirus. Protozoa: Sıtma, toxoplazmozis. Spiroket: Sifilis.

Graft-versus-host hastalığı: Alıcıda T hücrelere ait immün yetmezlik varsa görülür. Kanın irradyasyonu bu riski azaltır.