GLOMERULONEFRİTLER

1) Hematüri

2) Hipertansiyon (hafif, orta)

3) Oligüri

4) Ödem (hafif bifissür)

5) Hiperazotemi (üre, kreatinin)

Patogeneze göre sınıflama

1-İmnun mekanizma ile oluşan GN

a-)İmnun komplex Gn

- Akut poststrep GN

- IgA nefropatisi

- Membranöz G.N

- Membranoproliferatif GN (mezengio-kapiller GN)

- Hızlı ilerleyen G.N. (Rapidly progresis GN)

- Transplant rejeksiyonu

-HSP GN

-SLE

-PAN - wegener granülomatözü

- Kronik enfeksiyon GN (subakut bakteriyel - endokartit - V.A - şanta baglı - staf epidermitis - sfiliz - HBV - HCV- malarya - kandidiazis)

b- Glomerulo bazal membran hastalık antikorları ile oluşan GN

2-Non imnun mekanızma ile oluşan GN.

a-)Vasküler ve koagülasyon bozukluğu: Renal ven trombozu, HÜS, Transplantasyon.

b-İlaçlar: Civa, D-penisilamin, Altın tedavisi

c-Herediter: Alport sendromu (Herediter nefrit+sensorinöral işitme kaybı)

Glomerüler Hastalıklar: Önemli mekanizma Ag+Ab kompleksi, kompleman aktivasyonudur. Kompleman aktivasyonu: 1-Klasik yol olup Ag+Ab kompleksi varlığında aktive olur. 2- Alternan yol veya properdin yolunda polisakkarit ve endotoksin komplemanı aktive eder. C3’den sonra her iki yol birleşir ve hücre membranında lizis olur. Burada C3’den sonra anaflatoksin oluşur ve vasküler permabiliteyi artırır ve vasküler duvardaki kontraktil proteinleri stimüle eder. C5a ise kemotaktik olup makrofajı ve nötrofilleri kompleman aktivasyonun olduğu bölgeye çeker ve salınan maddeler vasküler hücreleri ve bazal membranın yapısını bozar.

Post Streptokoksik GlomerüloNefrit (PSGN):

Tanı kriterleri:

Eskiden en sık hematüri nedeniyken son dekadda 2. sıklığa düşmüş olup IgA nefropatisi en sık gross (makroskopik) hematüri nedenidir. Işık mikroskobisi bulguları non spesifik olup glomüller şiş, soluk, ve diffüz mezengial hücre proliferasyonu, mezangial matrikste artış, erken fazda glomüllerlerde PMNL infiltrasyonu ve şiddetli vakalarda interstisyel inflamasyon ve kresent oluşumu saptanır. İmmünofloresan mikroskobisinde Glomerul bazal membran veya mezengiumda Ig ve kompleman depolanımı gözlenir (PSGN’de IgG ve C3 depolanır). Elektron mikroskobunda ise Glomerül bazal membranın epitelyal kısmında elektrodens depozitler veya hörgüç biçimli depolanma gözlenir.

Patogenez: Nefritojenik streptokokların (boğazda daha çok serotip 12 ve daha az 1,3,4,6,25, ciltte daha çok serotip 49 ve daha az 2,55,57) indüklediği kompleman aktivasyonu önemlidir. C3 serum seviyesinde depresyon bunun bir göstergesidir. Enfeksiyonu izleyen sessiz peryod solunum yolu enfeksiyonu için 7-14 gün, deri yolu enfeksiyonu için 14-21 gündür.

Klinik: Üç yaş altı nadir olup, 6-9 yaş arasında en yüksek sıklığına erişir. Hematüri, Oligüri, Ödem, Hipertansiyon, hiperazotmei, Proteinüri meydana gelir. Ayrıca ensefalopati ve KKY görülebilir. Ödem %90, HT %80, Oligüri %50, proteinüri, ensefolopati %5-10, konjesitif kalp yetmezliği görülür. Streptokok enfeksiyonundan 1-2 hafta sonra gelişir. Et suyu görünümü (kola renginde) idrar en sık başvuru nedenidir ve makroskopik hematüriden kaynaklanır. Makroskopik hematürinin 3 haftayı aşması olağan değildir. AGN’deki ödem gode bırakmayan, bifüssür tarzındadır. GFR düşer tübülüslere geçen volüm azalır ve tubuluslar daha fazla fonksiyon görürler. Hidrostatik basınç artar ve daha çok su tutulur. İdrar mikroskobisi: Bol eritrosit (tırtıklı eritrosit) eritrosit silendirleri görülür (N.S’da ise yağ lipit atımı sonucu Hyalen silendirler görülür). Proteinüri non- selektiftir. NS’da selektif proteinüri saptanır. İdrarda IgG/albümin veya transferin oranı >0.1 ise non selektif altı ise selektif proteinüriden sözedilir. C3 seviyesi %80 düşüktür. Pozitif boğaz kültürü tanıyı destekler. ASO (+) %80 olguda pozitif olarak saptanır. Anti DNaz B deri enfeksiyonu sonucu yükselir. Makroskopik hematüri, ödem, HT, oligüri, ABY tablosu 1hafta-on gün kadar sürer. Mikroskobik hematüri ise 1 yıldan fazla sürebilir. Akut faz reaktanları genelde 1ay içinde düzelirken sedim bazen 3 aya kadar yüksek kalabilir. Hemodilüsyona ve düşük doz hemolize bağlı hafif normokromik anemi gözlenir. Hiperazotemi oligüri ile paralellik gösterir ve diürezin açılmasıyla geriler.

Tanıda Streptokoksik enfeksiyonun bir belirtisi olarak ASO yüksekliği, PSGN belirteci olarak C3 düşüklüğü ve glomerüler kaynaklı hematüri temel önemli bulgulardır. Hastaların %90-95’i sekelsiz iyileşir.

1- ABY ve N.S varsa (azalmış renal fonksiyon varsa)

2- Çocuk 2 yaşının altında ve 12 yaşından büyükse

3- Ailevi nefrit öyküsü varsa

4- Belirgin sistemik hastalık belirtisi varsa

5- Gelişme geriliği varsa

6- Geçmişte böbrek hastalığı öyküsü varsa

7- Streptekok enfeksiyon öyküsü yoksa

8- Hipokomplementemi yoksa veya 3 aydan fazla sürerse

9- Persistan makroskobik hematüri, proteinüri veya her ikisi varsa

PSGN 'de Prognozu Kötü Etkileyen Faktörler

-Başlangıçta ağır böbrek yetmezliği

-Proteinüri varsa

-Yaygın kresent oluşumu varsa

Komplikasyonlar

-Akut Böbrek Yetmezliği (normal glomerulonefrit seyrindedir): oligüri (400cc/m2/gün’den veya 1cc/kg/saatden az idrar), anüri (200cc/m2/günden veya 0.5cc/kg/saatden az idrar), metabolik asidoz, hiperazotemi ve elektrolit değişiklikleriyle kendini belli eder.

-Hipertansiyon

-Hipertansif ensefalopati: konfgüzyon, başağrısı, görme bozuklukları, somnolans, hafıza kaybı, konvülsiyon gibi bulgularla kendini gösterir.

-Konjestif kalp yetmezliğ ve Volüm yüklenmesi: Böbrek kanlanması azalırsa Renin Anjiotensin Aldosteron ve ADH sistemi aktive olur ve su, tuz tutulur. Dispne, akciğer ödemi, hepatomegali, gallop ritmi ile klinik verir.

-Sirkulatuar konjesyon olabilir.

-Hiperkalemi, Hiperfosfatemi, hipokalemi olabilir.

-Metabolik asidoz (PH düşer, PCO2 düşer, HCO3 düşer)

-Konvülsiyon olabilir

-Üremi

Tedavi: Hastalığın spesifik tedavisi yoktur. 10 günlük penisilin (PenisilinG-Penisilin prokain G) tedavisi boğazdaki streptekokları eradike edebilmek için uygulanır. Bu eradikasyon toplumu hastanın taşıyacağı mikroorganizmadan korumak içindir. Proflaksi uygulanmaz. Akut dönemde yatak istirahati yapılır. Akut dönemde oligüri belirginse veya hipertansiyon varsa su ve tuz kısıtlaması yapılır. Bu durumda günlük verilecek sıvı insensible kayıp (400 ml/m2/gün)+günlük çıkarılan idrar şeklinde ayarlanır. Akut böbrek yetmezliği veya azotemi varsa protein kısıtlaması yapılır. Diürezin başlamasıyla her türlü kısıntı kaldırılır. Oligürik fazı kısaltmak için diüretik (furosemid 1 mg/kg) kullanılabilir. Antihipertansif olarak nifedipin, captopril tek veya kombine kullanılabilir. Klinik olarak tam iyileşme %95’in üzerindedir. Sık olmayarak akut faz şiddetli olup glomerul hyalinizasyona ve KBY’e gidebilir.

IgA Nefropatisi (Berger N.P): IgA nefropatisi glomerülonefritlerin en sık rastlanan nedenidir. Sıklıkla asemptomatik mikroskopik hematüri veya makroskopik hematüri atakları ile kendini gösterir. Temel olarak mezengial alanda IgA birikimi ile gider. Transplante olan böbrekte de yeniliyor olması sistemik bir hastalığın uzantısı olduğunu göstermektedir. E/K=2/1’dir. C3’ün normal olması PSGN’den ayırır. Günlük proteinüri 1gr/gün ün altındadır. Renal fonksiyon normal. Progresif hastalık %30 olguda meydana gelir. Olguda hipertansiyon, renal fonksiyon bozukluğu varsa, gross hematüri epitozları esnasında proteinüri 1gr/gün den fazla ise yada histolojik olarak diffüz glomerulonefrit, kresent (yarım ay), skar olusumu varsa prognoz kötüdür. Bazı progresif vakalarda immünsüpresif tedavi yararlıdır. Asemptomatik gross hematürinin en sık nedenini oluşturur. Solunum yada GIS enfeksiyonu sırasında eksojen Ag’lere mukozanın maruz kalması anormal IgA üretiminde temel rol oynar. Hastaların %50’sinde yada daha fazlasında IgA üretimi artmış ve dolaşımda IgA içeren immunkompleksler saptanabilir. Olguların %15’inde sadece IgA depolanırken %85’de IgA+IgG+IgM’de depolanır.

Klinik:1- %60 ÜSYE ve AGE ile birlikte (12-24 saat içinde) makroskopik hematüri atağı meydana gelir.

2-%30’unda asepmtomatik mikroskopik hematüri

3-%10’unda nefrotik sendrom veya akut nefritik sendrom olur. C3 normaldir. Benyn bir hastalık olmasına bilinmesine rağmen %20-40 olguda 5-20 yıl sonra end-stage renal yetmezlik olur.

Tedavi: Prednizolon, balık yağı (Omega 3 yağ asitlerinden zengindir) ve ACE inhibitörleri kullanılır.

Membranöz Glomerülo Nefrit: Erişkinlerin en sık nefrotik sendromu nedenidir fakat çocuklarda çok sık değildir ve nadiren hematüri olur. Glomerul bazal membran kalınlaşması gözlenir. 2. dekaddaki cocuklarda daha sıktır. Şu durumlarda görülebilir (SLE, Sifiliz, HBV, Kanser, Altın veya penisilamin tedavisi). Membranöz G.N. hastası renal ven trombozu riski taşır. Çoğu olgu spontan düzelir. İmmümsüpresif tedavi kronik böbrek yetmezliğe gidişi geciktirebilir.

Membranoproliferatif G.N: İleri yaş gurubu cocuklarda ve genç erişkinlerde Kronik G.N’e ve KBY’e neden olan en sık GN tipidir. Kronik G.N deyimi; Progresif glomeruler zedelenme ve destürüksiyonu ve end-stage böbrek yetmezliğine gidişi gösterir. Diğer G.N tiplerinden C3 düşüklüğü ile ayrılır.Bazı hastalarda C3 nefritik faktör denen Ab alternan kompleman sistemini aktive eder. 3 tipi vardır; Primer glomeruler hastalığın %8-9’unu ,Nefrotik sendromların %5’ini oluşturur. KBY’e gidiş 4-11 yılda %50, 20 yılda %80-90’dır.

Etyoloji: Herediter (Kopleman eksikliği, alfa-1-antitripsin eksikliği-wiscot-aldrich sendromu, Turner sendromu, Prader Willi sendromu)

Enfeksiyonlarda (HBV, HCV, Neisseria menengitis, mikoplazma pnömonia, HIV)

Malignensiler (lenfoma, Wilms tümörü)

Sistemik hastalıklar (Sikle-cell, SLE, HÜS, ülseratif kolit)

İmmünolojik (Çöliak, hiper IgE sendromu, pulmoner sarkoidoz)

İmmünfloresan mikroskopta C3 ve Ig'ün mezengiumda ve periferal kapiller duvarda biriktiği gözlenir. Hipertansiyon sıktır. Ayırıcı tanı renal biobsi ile konur. PSGN’den farkı iki ay içinde düzelmeyip persistan klinik gösterir. Belirgin yararı olan tedavi yoktur. Bazı hastalarda uzun süreli alternan prednizolon tedavisi stabilizasyon sağlayabilir.

Rapidly Progresif Glomerulo Nefrit: GN bulguları olan ve iki ay içinde böbrek yetmezliğine götüren ve histopatolojik olarak glomerüllerde yaygın kresent olusumu ile karakterize (Genellikle %50’nin üzerinde) bir sendromdur. Tüm GN’lerin %2-4'ünü oluşturur. Primer veya bir çok GN tipinde sekonder olabilen bir formdur (PSGN, SLE, HSP, MPGN, Good- pasture send, vaskülitlerde meydana gelir). Kesin tanısı Bowman kapsülü içindeki kresent olusumu ile tanımlanır (Genellikle %50’nin üzerinde kresent görülmesi ile tanı konur). C-3 normaldir