Free Web Hosting Provider - Web Hosting - E-commerce - High Speed Internet - Free Web Page
Search the Web

 

GÖĞÜS MUAYENESİ: PRİMUM NON NOCERE: ÖNCE ZARAR VERME

Manibrium sterni ile korpus sterninin birleştiği yerde oluşan Ludwig açısının her iki yanında 2. kosta bulunur. Ayrıca klavikulanın altına denk gelen kosta aralığı 2. kosta aralığıdır. Arkada skapula altına denk gelen kosta aralığı 7. Kosta aralığıdır. Akciğer alt sınırı önde 6., yanda 8. ve arkada 10. kostadır.

Respirasyonlar

İnfantlıktaki solunum abdominal veya diafragmatiktir. Torasik respiratuar komponent abdominal distansiyon veya hastalık olmadığı sürece pulmoner bir hastalığı düşündürür. Torasik tipte respirasyon çocuk 7 ile 8 yaşına geldiğinde tam belirgin olur. Ful term yenidoğanda respirasyon hızı uyanıkken 45/dk., uyurken 35/dk’dır. Prematürlerde daha yüksektir ve 70 ile 80’e kadar çıkabilir. Bu sebeple gerçek respirasyon hızına uyurken bakılmalıdır. 1 yaşında 30/dk., okul öncesi dönemde 20-25/dk, 10 yaşında 20/dk.dır.

Periyodik solunum; siyanoz olmaksızın 10 (5-10) saniyeye kadar uzayan (apnelerin, kısa respirasyon aralıklarının) görüldüğü, uyku sırasında normal ınfantlarda görülen solunum. Özellikle prematür infantlarda hayatın ilk haftalarında görülür.

Hızlı solunum; pulmoner infeksiyonlarda, paroksismal atrial taşikardide, myokarditiste, konjestif kalp yetmezliğinde, neonatal narkotik kesilmede, menenjitiste, ateşte, ağrıda, ciddi anemide, metabolik asidozda, hiperamonemide, şokta ve akut anksiyetede görülür. Uykuda 50-100 arası takipne sol kalp yetmezliğinin ilk bulgusudur. Abdominal distansiyon infantlarda respiratuar güçlüğün en önemli sebebidir. Peritonitiste respirasyon esas olarak torasiktir ve hızlıdır. Benzil alkol zehirlenmesi prematürlerde gasping respirasyona sebsp olur. Salisilat intoksikasyonu respiratuar hızı artırır. Kusssmaul solunumda derin respiratuar hareketler vardır, aksesuar respiratuar kaslar kullanılır, metabolik asidoz nedeni ile meydana gelir. Diabetik keto asidozda, salsilizmde, renal yetmezlik, doğuştan metabolik bozukluklarda, laktik asidoziste ve Rey’e sendromunda görülür.

Cheyne-Stokes solunumu: Tidal volüm derinlğinde artma, azalma ve apne ile giden konjestif kalp yetmezliği, cerebral travma ve intrakraniyal kanama, intrakranial basınç artması (menenjit, beyin ödemi) durumlarında meydana gelir. Genellikle prognozun kötü olduğunu gösteren solunum tipidir.

Biot solunumu: İrregüler derinlikte bir veya birkaç solunum ve bunlar arasında apneik periyotlardan oluşur. Ciddi beyin hasarında olur.

 

Stridor: üst solunum yolunda daralma yapan durumlarda meydana gelen ve düdük gibi bir sesin duyulduğu durumdur. Süt çocuklarında özellikle laringeal web veya laringomalazide meydana gelir. Ayrıca komadaki hastalarda damak tonüsünün azalmasıyla veya tükrük birikmesitle meydana gelir.

İnterkostal ve diafragmatik paraliziler olabilir. İnterkostalların paralizisinde nefes verebilir, ama nefes alamaz. Diafragmatik tutulumda bunun tersi olur. İnterkostal kasların paralizisinde inspiryumda abdomende anormal genişleme olur. İntercostal kasların paralizisinde: inspiryum yapamaz,expiryum yapar.

Diafragma kasların paralizisinde:inspiryum yapar, expiryum yapamaz. Diafragmada paralizi varsa inspiryumda göğüs genişler. Karnın üst kısmında retraksiyon olur. Guillian Bare sendromunda solunum sıkıntısı olur. Korea’lı hastalarda paradoksal respirasyon vardır. Burada derin inspiryumun başlangıcında abdominal expansiyon yerine retraksiyon vardır (Czerny’s sign). Spastik serebral palside rsepiratuar kasların inkoordinasyonu sebebi ile respiratuar güçlük, süre ve amplitüdde irregülerite görülür.

Retraksiyonlar ve bombeleşmeler: Eğer akciğerlerin expansiyonu zorlu bir solunum sırasında torasik kafesin zorlu expansiynunun gerisinde kalırsa intratorasik negatif basınç oluşur buna bağlı retraksiyonlar görülür. Yumuşak dokular içeriye çekilir.

Belirgin retraksiyon görülen durumlar: Atelektazi, pnömoni, bronşiolitis, kistik fibrozis, astım, respiratuar traktus obstrüksiyonu (özellikle larengeal). Hafif retraksiyonlar: Küçük süt çocuklarında nazal hava yolu pürülan akıntı ile bloke edildiğinde veya konjenital koanal atrezi durumunda ortaya çıkar. Mandibulanın konjenital hipoplazisinde ve glossoptoziste retraksiyonlar oluşur. Prematürlerde ve bazı term infantlarda diafragma kasıldığında ön göğüs duvarnda ve diafragmanın yapıştığı yerlerde retraksiyonlar olur. İnfantlıkta sternum respirasyon sırasında paradoksiyal hareket gösterir. İnspiryumda içeriye çekilir. Plevral effüzyon fazla ise intercostal kabarma olur. Precordial kabarıklık pnömomediastinumlu veya sağ ventrikül hipertrofili çocuklarda görülür.

Yapısal anomaliler veya değişiklikler:

Kunduracı göğsü (Pectus excavatum): Sternum içe çöküktür. 2. intercostal aralıktan başlar ksifoide doğru daha belirgin hale gelir. Pectus excavatum Marfan ve Noonan send’da görülür.

Lateral funnel (huni, baca) chest: Pectoralis minör ve majör kaslarının yokluğunda olur.

Güvercin göğüs (Pectus Carinatum): Sternum dışarı çıkıktır. Sternumun lateralindeki costo-condral birleşimler vertikal biçimde içe çöküktür. Morquio, Marfan, Noonan ve Schwarf-Jampel send’larında görülür.

Harrison oluğu: Kostal kafesin horizontal çöküklüğüdür. Diafragmanın tutunduğu sternumun alt kısmında orta axiller çizgiye kadar uzanır. Rikets sekelidir.

Fıçı göğsü: Çocuklar normalde daha horizontaldir, sternum dışarı çıkıktır. Astım, kistik fibrozis, bronkopulmoner displazi gibi kr. obst. pulmoner hastalıklar neticesi gelişir.

Cerebro-costo-mandibular send. Multıpl, bilateral posterior costa defektleri, mikrognatia, yarık damak, glossoptozis olur. Raşitik rozary, pec. majör ve minörlerin agenezisi veya hipoplazisi meydana gelir..

Raller: Devamlı olmayan, non-müzikal, çıtırtı veya tıkırtı şeklinde, yumuşak veya sesli, inspiratuar veya expiratuar, akciğerlerdeki sıvıdan geçen havanın tıkırtıları veya hava duvarlarının açılması ile oluşur.

Ronküsler; Devamlı, müzikal, yumuşak veya sesli, genellikle expiratuardır. Hava yolundaki obstrüksiyondan geçen hava tarafından yapılır.

Ronküsler; Sibilan ve sonar olarak, Raller; ince, orta, kaba diye ayrılır.

İnfantlarda solunum sesleri nispeten daha kuvvetli ve haşindir. Bu durum 5-6 yaşa kadar böyle devam eder. Küçük infantlarda expirasyonla inspirasyon arasında fark edilebilir bir aralık olmayabilir. Veziküler solunum sesleri ileri yaştaki çocuklarda hissedilir. İnsprasyon daha kuvvetlidir, yüksek perdedendir. Exprasyona göre daha uzundur. Veziküler ses üst kısımlarda ve axillada en yoğundur.

Suprese olmuş veziküler solunum; Pnömoninin erken döneminde görülür. Azalmış veziküler solunum hidrothoraxta, pnömothoraxta, lober amfizemde, plörezi, atelektazi (bronkus kapalı ise), pulmoner ödem, broşitis ve respiratuar kasların paralizisinde duyulur.

Tübüler solunum; veziküler sesten daha kuvvetli, daha yüksek perdedendir. Expiratuar faz daha uzundur. İnspirasyon ve expirasyon arasında kısa bir aralık olabilir. Pnömoninin konsolidasyon döneminde, tüberrcüloziste, atelektazide (atelektazi alanının bronkusu açık ise), masif perikardial effüzyonda duyulur.

Bronkoveziküler solunum sesleri; infantlarda ve genç çocuklarda parasternal bölgede ve göğüsün üst bölümü üzerinde duyulur. Daha ileri yaştaki çocuklarda manibrium üzerinde ve arkada interscapular alanda duyulur. Bu seste expiratuar ses daha uzundur, daha kuvvetlidir.

Plevral Frodman; deri sürtünme sesi gibidir.

Tubuler ses=bronşial ses=trakeal ses

Perküsyon: Çocuklarda (infantlarda) göğüs duvarının inceliği dolayısı ile bu gruptaki perküzyon bulguları daha ileri yaştaki çocuklardan farklıdır. Üst loblar önde göğüsün üst yarısı, lateralde, üst axilla, arkada üst 1/3 kısımdan muayene edilir. Karaciğer matitesi önde 6. kostanın alt kenarına denk düşer, burdan 4. kostaya kadar uzanır.

Perküsyonda matlık: Lober pnömonide konsolidasyon döneminde, masif atelektaziste, plevral kalınlaşmada, intrathorasik neoplazisi ve diafragmatik hernide alınır. Parçalı atelektazide rezonans bozuktur. Ancak bu durum kompansatuar amfizem ile düzeltilir. Plevral effüzyon, ampiyem veya şilothoraxta perküzyonla matite alınır.

Hiperrezonans: Pnömothoraxta, lober amfizemde, astımda, bronşiolitiste, kistik fibroziste, diyaframatik hernide, bronkopulmoner displazide alınır. Yenidoğanda masif pnömothoraxta transluminasyon alınır.

Vokal fremitus: Göğüs duvarındaki titreşimlerin hissedilmesidir. Akciğerlerde konsolide sahalar bulunduğunda pnömoni, yaygın Tbc ve akciğer infarktüsünde titreşim ­ (bronş açık olmalı). Plevra boşluğunda sıvı veya hava, plevrada kalınlaşma, büyük bronşlarda kısmi veya tam obstrüksiyon, göğüs duvarında ödem olması halinde ses titreşimleri azalır veya kaybolur.

Memeler: Term infantla 5-6 mm’lik palpable meme dokusu vardır. Erkek ve kız term yenidoğanlarda 2-4.günlerde memeler büyür, birkaç hafta böyle kalabilir. Kolostroma benzer sekresyon gelebilir. Mastitis olabilir. Staph.aureus’la olur. Meme gelişmesi kızlarda sekonder sex karakterlerinin en erken oluşanıdır. Ortalama 8-14,8 yaş arası olur. 8 yaştan önce thelarch prematür, 15 yaştan sonra olursa gecikmiş pubertedir.

Tanner sınıflaması: Stage-I: Preadolesan papilla yüksek, Stage-II: Tomurcuklanma safhası, meme ve papilla her ikisi birlikte az miktarda yükselir. Areolanın boyutu genişler. Stage-III: Memede genişleme ve yükselme artar. Stage-IV: Areola ve papilla seviyesi üzerinde ikinci bir çıkıntı yapacak formu alırlar. Stage-V: Sadece papilla çıkıntılıdır, areola memenin genel konturu içindedir.

Prepubertal periyotta unilateral veya bilateral geçici endüre diskoid şişme olabilir. Adolesan jinekomastisi olabilir. Bu 13-14 yaşlarındaki çocuklarda görülür. Klinifelter sendromunda post pubertal bilateral jinekomasti görülebilir.

Jinekomastinin patolojik sebepleri: Ciddi karaciğer hastalığı, konjenital virilizan adrenal hiperplazi, tirotoksikozis, adrenalin feminizan tümörleri, gerçek hermafrodizm, testisin interstisyel hücre tümörleri, konjenital anorşia, mix gonadal disgenezis, exojen kaynaklı östrojen.

Galaktorrea: Adolesan erkeklerde olur, hipotalamik veya pitiüter tümördür. Bir prolaktinomadır.