İDRAR YOLLARI ENFEKSİYONU

Free Web Hosting Provider - Web Hosting - E-commerce - High Speed Internet - Free Web Page

Giriş, Prevalans, etyoloji: İdrar yolu enfeksiyonu denilince üretra ve mesanenin oluşturduğu alt idrar yolu (Sistit) ve üreter, renal pelvis, kaliksler ve renal pazenkimin oluşturduğu üst idrar yolunu (Piyelonefrit) içeren anotomik bölgedeki enfeksiyonlar akla gelir. Alt ve üst İYE'u ayırıcı tanısını yapmak hem tedavi yaklaşımı açısından, hemde prognostik açıdan önemlidir.

İdrarın mililitresinde 100.000'in (yüz binin) üzerinde bakteri olması durumu genel olarak enfeksiyon'a işaret eder. Asymptomatik bakteriüri ise belirgin bakterilerinin bulunduğu fakat klinik olarak aktif enfeksiyon bulgularının olmadığı durumdur. İdrar yolu enfeksiyonu tekrarı relaps veya reenfeksiyon olarak gözükebilir.

Relaps: Aynı enfeksiyon ajanı ile tekrar enfeksiyon gelişimi olup yetersiz tedaviye işaret edebilir.

Reenfeksiyon: İse daha önceki enfeksiyon ajanından değişik bir ajanla enfeksiyonun tekrarlaması halidir.

Yenidoğan döneminde İdrar yolu enfeksiyonu sıklığı yaklaşık 1,4/1000 olup hafif derecede erkeklerde sıktır. Ayrıcı sünnetsiz erkek çocuklarda İYE daha sık görülür. Semptomatik ve asemptomatik idrar yolu enfeksiyonu okul çağı kız çocuklarında %1,2-1,9 sıklıkta görülür ve 7-11 yaş grubunda %2,5 gibi pik yapar.

İdrar yolu enfeksiyonu temelde kolonik bakterilerce oluşturulur. Kızlardaki İdrar yolu enfeksiyonu'nin %75-90 'nının E-Coli, klebsiella ve proteus oluşturur. Bir yaş üzeri erkeklerde proteusun E-Coli kadar sık tesbit edildiğini bildiren yayınlar mevcuttur. Ayrıca gram negatif bacterilerden pseudomonas aeruginosa, Entrobacter aerogenes, serratia marcancens, salmonella species, Haemophilus influenza gibi bacteriler ve gram pozitif bakterilerden staf epidermidis, enterococcus, staf aureus, staf saprophyticus, strept pneumoniae ve virüslerden adenovirüs tip 11 ve 21 mantarlardan candida albicans, parazitlerden entrobius vermicularis, spesifik ajanlardan ise mycobacterium tüberculosis, mycoplasma hominis sayılabilir.

Patogenez : Bakteriyel invazyon direkt yayılım, üretra yolu ile asendan veya hematojen olarak ulaşabilir. Yeni doğan döneminde hematojen veya asendan olarak invazyon söz konusu olabilirken bu dönem sonrası en sık bulaşma asendan yol iledir.

İYE' nun patogenezi büyük oranda hem mikroorganizmaya hemde konağa ait faktörlerle ilgilidir.

1- İnvazyon gösteren mikroorganizmanın çokluğu : M Organizma ne kadar çoksa pyelonefrit oluşturma şansı o kadar fazladır.

2- Mikroorganizmanın özelliği : Özellikle K aj'e sahip E- Coli tipleri çoğu İYE dan sorumludur. Pili varlığı ise E Coli ve Proteusların epitelyal yüzeye yapışmasında önemli yardımcı rol oynar. Hemen hemen tüm E- Coli suşları tip 1 genel pili yapısı taşırlar. Bu pili'lerle üretra ve vajende bulunan epitelyal yüzeydeki mannose içeren reseptörlere tutunurlar. Böylece alt idrar yollarındaki kolonizasyonda bu pililer primer önem arzederler. İYE ayrıca P kan grup aj'e sahiplerde daha sık görülür. Çünkü E coli epitelyal yüzeydeki P aj'e P pilileriyle spesifik olarak bağlanırlar ve vezikoüreteral reflüx olmadan asendan rekürrens pyelonefrit oluşturabilirler. Motiliteye sahip

Erkeklerde üretranın uzunluğu koruyucu bir mekanizmadır. Kadınlarda üretranın kısa oluşu neden İYE nin fazla görüldüğünü bir ölçüde açıklayabilir. İdrarın antibakteriyel aktivitesi mevcuttur. Bu özelliği yüksek osmola litesinden, düşük PH sından ve organik asit yoğunluğunun fazlalığından kaynaklanır. İdrar PH sı 5,5-7, osmaliktesi 300 - 1200 arasıdır. İdrarın akım mekanizmasında voiding ve dilüsyon önemli rol oynar Östrojenin varlığı bazı E Coli suşlarının üremesini artırabilir. Çünkü glikoz idrarı mikroorganizma açısından iyi bir vasat yapar, ayrıca PMNL'lerin migrasyon, öldürme fonksiyonlarını inhibe eder. Tam m- Horsfall proteini renal tübüller h lerce seksete edilir ve idrarda üromukoid olarak bulunur. Uromukoid mannose artıklarından zengin olduğundan mikroorganizmaların yapışmasını önler ve bakterilerin atılımını kolaylaştırır. Mesane epitel yüzeyinden mukopolisakkaridlerin kaldırılımı mikroorg'ların bağlanımını kolaylaştırmaktadır. Seksetuar lgA pesinal h lere E colinin bağlanımını ve kolonizasyonunu önler. Konağa ait normal perineal floranın önleyici etkisi tam anlaşılamamıştır. (Normal flora laktobasiller, staf epiderimidis, corinobacteria, stseptokok, anaeroblar)

b) İYE'a zemin hazırlayan konağa ait en önemli faktör üriner taş, üriner akımının obstrüksiyonu-stazı veya mesane disfonksiyonudur. En önemli staz sebepleri :

Vezikoüreteral reflü ile İYE oluşumu arası kuvvetli bir ilişki vardır. İdrarın üreter ve böbreğe doğru geri akımı olarak bilinen reflü üreteroveziküler bileşim yerinin normal valviler fonksiyonun yetersizliğinin sonucu mg.

Medüllanın hiperosmolalitesi PMNL lerin migrasyonunu ve fagositoz aktivetesini engeller.

Patoloji: Sistitde mukozal ve submukozal dokuda lökosit infültsasyonu görülür. Akut pyelonefritte böbrek ödem dolayısıyla büyümüştü. İnterstisyel PMNL

infiltrasyonu, konjesyon ve ödem görülür. Kronik pyelonifritde böbrek küçüktür ve

kapsül kalınlaşmıştır. Pazenkim kalınlığı azalmış, kaliksiyel yapı ve pelvis fibrotikdir. Hücresel olarak lenfosit, eosinofil ve plazma h infiltrasyonu mevcuttur. Tübüller atrofik ve dilatedir.

Klinik Bulgular: Klinik belirtiler hastanın yaşına bağlıdır. Yd ve 2 yaş altı çoçuklarda belirtiler nonspesfik olup ve genellikle gis'i ilgilendiren şikayetler bulunuş. Bunlar büyüme geriliği, beslenme problemleri, kusma, diare, abdominal distansiyon ve sarılıktır. Hastada sepsis bulgularıda bulunabilir. 2 yaş üzeri çoçuklardaki en sık semptomlar ateş, dizüri, sık idrara gitme, abdominal veya böğür ağrısı, hematüri, kötü kokulu idrardır. Daha önce tuvalet alışkanlığını kazanmış çocuklardaki enürezis İYE nın ilk bulgusu olabilir. Hematüri bazen E colinin oluşturduğu hemorajik sistitde görülebilir. Alt İYE da sık ve ağrılı idrar önplanda iken üst İYE da ateş, titreme, böğür ağrısı ve abdominal ağrı-hassasiyet önplandadır.

İdrar kültürü : İdrar kültürü orta akım anında elde edilen veya kateterizasyonla veya supsupubik aspirasyonla elde edilen idrarda yapılır. Tek bir organizmanın kültürde 1´ 10⁵/ml veya daha fazla elde edilmesi İYE için %90'ın üzerinde spesifiktir.

İYE 'da alt veya üst ayırımı yapmak yararlıdır. Pyelonifritde klasik olarak ateş, böğür ağrısı veya hassasiyet, azalmış renal konsantrasyon yeteneği, artmış eritrosit seolimentasyon hızı görülmekle birlikte bu bulguların yokluğu enfeksiyonu ekarte ettirmez. C- Reaktif protein (CRP) yüksekliği üst İdrar yolu enfeksiyonu ' u işin yaklaşık %90 sensitiv ve spesifiktir. Renal enfeksiyonlu çocukların %30 'unda sesum kreatinini geçici olarak yükselir.

Ayrıcı tanı: 2 yaş altı çocuklarda bulgular nonspesifik olup - bakteriyel sepsis -AGE -hepatit ayırıcı tanıda düşünülmelidir. 2 yaş üzeri çocuklarda birçok durum sistit veya pyelo nefsiti taklit edebilir. Büyük çocuklarda klamidyal veya gonokokal üretrit alt İYE 'ununu anımsatabilir. Sağ taraftaki pyelonefsit ile akut apendisit, hepatit v safsa kesesi hastalıkları karışabilir. Hematürinin eşlik ettiği bulgular var ve bakteriyel kültürler negatif ise viral etken akla gelmelidir.

Prognoz: Prognoz hastanın yaşına, VUR'un var olup olmadığına, obsstsüktif üropatinin varlığına ve tutulum yerine göre değişir. Yaklaşık 1/3 hastada 1 yıl içinde relapse görülür. Erken tanı ve tedavinin uygulandığı, komplikasyon gelişmeyen vakalarda prognoz iyidir.

Komplikasyonlar: Pyelonefritin kronik renal destrüksiyona yol açacağı ve sonuçta hipertansiyon veya böbrek yetmezliğine götürebileceği daima akılda tutulmalıdır. Nefsalitiazis ve renal abse diğer komplikasyonlardır.

Bu amaçların başarılımında etkenin elde elde edilmesi, etkili tedavinin belirlenmesi ve uygulanması, tedavinin etkinliğinin ve rekürrens olmadığının takibi, gerektiğinde radyolojik değerlendirmenin yapılması ve reinfeksiyonu önlemek için genel hijyenik şartların sağlanması öngörülür. İYE 'a bağlı ciddi reflü ve olostsüktif oluşumda cerrahi gerekebilir.

Tedavide trimethoprim-sulfametaxazol, ampisilin, amoxisilin, amino glikozidler, 3. kuşak sefalosporinler kullanılmaktadır. Sık rekürrens, nörojenik mesane, üriner staz veya olostsüksiyon, vezikoüreteral reflü ve taş varlığında uzun süreli proflaxi uygulanır. Uzun süreli proflaxide trimetoprim - sülfometaksazol kullanılır (trimetoprim eşdeğeri olarak 3 mg/kg/gün).

Radyolojik değerlendirme: 5 yaşın altında İYE getiren her kız çocukta, 5 yaşın üzerindeki kız çocuklarında ise ikinci enfeksiyon atağında radyolojik inceleme yapılır. Erkek çocuklarda ise her yaştaki ilk enfeksiyon atağında radyolojik inceleme gerekir. Akut febril enfeksiyon atağı sırasında renal USG hidronefsoz - renal veya pesirenal abse açısından yapılır. Akut enfeksiyon atağından 3 hafta sonra ise reflü açısından voiding sistoüreterogram yapılır. Vezikoüreteral reflü tesbit edilirse İVP ve nefrotomografi ile böbreğin boyutu, kalikse ait küntleşme olup olmadığı, üreteral dilatasyon ve renal skar varlığı değerlendirilmelidir.

Korunmada Tavsiyeler: Rekürrens İYE dan korunmak için yeterli sıvı alımı, sık idrara çıkma (özellikle yatmadan önce), defekasyon sonrası perineal temizliğe dikkat çekilmesi, kronik kabızlıktan korunulması tavsiyeleri yapılır.

Kriter	Üst İYE (Piyelonefrit)	Alt İYE
Ateş	+39⁰C	Yok
CRP	+ Pozitif	-
Sedim	Artmış (30'un üzeri)	Normal
Lökositoz	Mevcut (15.000 üzeri)	Normal
Kosto-vertabral açı hassasiyeti (CVAH)	Var	Yok
Renal fonksiyon bozukluğu	%5 hastada bulunabilir	-
Mikroorganizmaya karşı antikor	+	-
Lökosit silendirleri	+ Pozitif	-
Sistizm bulguları (Urgency,dusuria,poliuri)	-	+