İSHAL PATOGENEZİ: Gelişmekte olan ülke çocukları yılda ortalama 3 ishal atağı geçirmektedir. Her yıl dünya genelinde, %80'ni süt çocuğu olmak üzere beş milyondan fazla kişi akut gastroenterit nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Yetişkin gastrointestinal sistemi, her gün yaklaşık yedi litre endojen salgı (tükrük, gastrik, bilier, pankreatik ve barsaklardan) ve iki litre dışarıdan alınan sıvıyla denge kurmaktadır. Bu kadar büyük miktarlardaki sıvının, 3-5 litresi jejunum, 2-4 litresi ileum ve 1-2 litresi de kolon tarafından emilmektedir. Sadece 100-200 ml sıvı gaita ile atılırken gastrointestinal sistem her gün yaklaşık olarak tüm ekstrasellüler alanı oluşturan miktarda sıvı ile vücut dengesini korumaktadır. İnce barsak yaklaşık olarak 8-9 litre sıvı absorbsiyonunu gerçekleştirirken, kalın barsak ince barsaktan kalan 1-2 litre sıvının emilimini yapar, ince barsak hastalıklarından dolayı kalın barsağa geçen sıvı miktarı 2-3 kat artarsa kalın barsak sıvı emilimini artırarak kompanse edebilir, ama miktarın daha fazla artması veya kalın barsak hastalıkları nedeniyle kalın barsak sıvı emilimin azalması ishal olarak klinik tablo oluşturur. Bu nedenle ishal diğer sistemik hastalıkların bir bulgusu olabildiği gibi özellikle in ce veya kalın barsak hastalıklarının sonucu olarak gelişir. İnce barsağın daha büyük miktarlarda sıvı kontrolü (regülasyonu) yapması nedeniyle özellikle süt çocukları ince barsağın etkilendiği hastalıklarda daha hızlı ve sık olarak dehidratasyon geliştirir. Günlük ortalama gaita miktarı yetişkinler ve büyük çocuklarda 200 gramken süt çocuklarında 10 g/kg'dır ve süt çocuklarının gaitada sıvı kaybetmeleri halinde, günlük sıvı dönüşümünün ekstrasellüler sıvı komponentine oranı yetişkinlerin yaklaşık iki katı olup dehidratasyon riskleri daha yüksektir. Ayrıca süt çocuklarının gastrointestinal sistem epitel hücreleri yetişkinler ve daha büyük çocuklara göre su ve elektrolitlere daha geçirgen olduğundan ishal daha kolaylıkla dehidratasyona neden olabilir. Barsak emiliminin azalması veya salgısının artması veya her ikisi ishale neden olabilir. Barsak villüs hücreleri absorbsiyondan kript hücreleri de sekresyondan sorumludur.

İshal tanımlaması; WHO tarafından 24 saatte üçten fazla sulu dışkılama veya sadece sadece anne sütü ile beslenen bebeklerde her zamankinden daha sulu ve sık dışkılama olarak tanımlanmaktadır.

Gelişmiş ülkelerdeki hastaneye yatışların %10'u, gelişmekte olan ülkelerdeki hastaneye yatışların %30'u ishalli hastalıklardan olmaktadır.

İshalli hastalıklar sadece akut dehidratasyon ve mortaliteye yol açmakla kalmaz, aynı zamanda malnütrisyon, büyüme geriliği ve gereksiz ilaç kullanımı da neden olur.

İshaller 14 günden az süren (genellikle 7 gün sürer) akut, 14 günden fazla süren persistan ve 1 aydan fazla süren kronik olmak üzere 3 gruba ayrılır.

* İSHALLİ ÇOCUĞUN BESLENMESİ: İshalli çocuğun beslenmesinde temel parola "No regreat no surrender: Geri çekilmek yok, pes etmek yok"tur. Yani beslenmeye uygun besinlerle kesinlikle devam edilmelidir.

1)Anne sütü alan bebeklerde anne sütüne devam etmek zorunlu ve gereklidir.

2)İnek sütü ile beslenen çocuklarda bir-üç gün süt yarı yarıya sulandırılarak verilir ve giderek tam süte geçilir.

3) Yoğurt ve ayran ishalde en iyi kullanılması gereken yararlı bir yiyecektir.

4)Anne sütü alamayan süt çocuklarında laktoz içermeyen formül mamalar 7-10 gün kullanılmalıdır.

5)Sulu, posasız, ozmolaritesi düşük gıdalar verilir.

6) WHO'nun önerdiği ORS'nin uygulanması.

1)Sıvı ve elektrolit dengesinin korunması: İshal başlar başlamaz evde uygun sıvı gıdaların verilmesi, Hafıf ve orta derecede dehidrate olan vakalarda oral rehidratasyon sıvısı (ORS) tedavisi, ORS tedavisinin uygulanamadıgı durumlarda ve ağır dehitrate vakalarda intravenöz sıvı tedavisi,

2)Beslenmenin sürdürülmesi: Emzirmenin artırılarak sürdürülmesi, Beslenmeye devam edilmesi, Dehidrate vakalarda mümkün olan en erken dönemde beslenmeye başlanması,

3)Antiemetik ve antidiareik ilaçlann kullanılmaması, 4)Antibiotiklerin sınırlı kullanımı, 5)Sıvı ve elektrolit dengesinin korunması

İshalli çocuklardan dehidratasyon açısından risk altında olanlar; ishali başlayınca emzirilmesi ve beslenmesi kesilenler, su verilmeyen çocuklar, anne sütü almamış ve biberonla beslenmekte olan çocuklar, günde 8 veya daha fazla sulu ishal yapan çocuklar, günde ikiden fazla kusması olan çocuklar, 12 aydan küçük bebeklerdir.

Yapılan çalışmalarda anne sütü almayan bebeklerin ishale yakalanma riski anne sütü alanlara göre 14 kat daha fazla bulunmuştur. Biberon ve emzik kullanan çocuklar çabuk kontaminasyon nedeniyle daha sık ishale tutulurlar. Pişmiş yiyeceklerin oda ısısında bekletilmesi, içme sularının temiz olmaması, tuvalet sonrası el yıkama alışkanlığının kazanılmaması, kanalizasyon sisteminin bulunmaması ishal riskini artırmaktadır. Malnütrisyonlu, immün yetmezlikli (primer veya sekonder), kızamık geçiren hastalarda ishal daha uzun sürer. İshalli hastalıklar en sık 6-11 aylar arası görülür ve neden olarak ek gıdalara geçilmesi, anneden geçen antikorların azalması ve immün sistemdeki immatürite nedeniyle yeterli yanıtın oluşmamasıdır. Bakteriyel ishaller daha çok yazın, viral ishaller tüm yılda ve özellikle kışın görülür. Gelişmekte olan ülkelerde ORS sıvısının %75'ler gibi yüksek oranda kullanılmasıyla 5 yaş altı mortalitenin %28'i ishale bağlı iken bu oran günümüzde %19'lara düşmüştür.

İshalli çocuklardaki en önemli mortalite nedeni dehidratasyondur. WHO'nun desteğiyle oral rehidratasyon sıvısı (ORS) uygulanmasıyla mortalite oranında belirgin düşüş gözlenmiştir. WHO'nun önerdiği ORS paketinde; 3.5 gr sodyum klorür+2.9 gr sodyum trisitrat+1.5 gr potasyum klorür+20 gr glukoz bulunmaktadır. Bu paket

En sık etken shigella. Aynca Campylobacter jejuni, daha na dir olarak da enteroinvazif E.coli veya salmonelta etkendir. Entamobea histoliytica da dizanteriye yol açabilir.

Ondört günden uzun süren isha( persistan ishal olarak tanımianmaktadır. İshalin uza masında çeşitli faktörler rol oynamaktadır. Persistan ishal Katkı Pediatri Dergisi'nin bu sayısında ayrı bir bölüm olarak ele alınmıştır.

Akut, Persistan ve Kronik İshal ve Etyolojik Sınıflaması

1. Akut ishal:

Sulu ishal;

-Enterotoksine bağlı: koleratoksini

-Enteroadhezif: agregatif, adherent E.coli

-Sitotoksine bağlı: EPEC, shiga toksin benzeri

-Viral: rota ve adeno, norwalk virüs

-Parazite bağlı: Giardia, kriptosporodium

-Bilinmeyen mekanizmalar: aneorop bakteriler, giardia

Dizanteri;

-İnvazif bakteriler ile: Shigella, salmonella, campylobakter

-Parazit: E. histoliytica

Mukoid ishal: Sulu ishal veya dizanteri yapan etkenler

Antibiyotiğe bağlı ishal: Clostridium difiıcile

Parenterat ishal

Turist ishali

2. Persistan ishal (%3-20)

3. Kronik ishal

Malabsorpsiyon sendromları:

Sekonder malabsorpsiyon sendromları; luminal-mukozal problemler-vasküler ve lenfatik taşınma problemleri-pankreatik veya bilier eksiklik

İnflamatuvar barsak hastalıkları

İmmmünokompromize hasta

İrritabl kolon sendromu