|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
Kalsiyum Metabolizması
Kemik ve diş oluşumunda gerekli olan kalsiyum, sinirsel iletimlerde gerekli bir kofaktör, hücresel işlevlerde, pıhtılaşmada, enzimsel aktivitelerde önemli yeri olan bir mineraldir. Büyüme ve gelişme hızı yüksek çocuk organizmasında ise artan iskelet hacmi ile önemi daha büyüktür. Kemik yapısında büyük yüzde ile bulunan kalsiyumun %1 kadarı ise hücre içi, hücreler arası ve damar içi sıvılarda bulunmaktadır.
İskelet dışındaki %1 kalsiyum, sinir iletiminde, kas kontraksiyonunda, kanı pıhtılaşmasında ve membran geçirgenliğinde rol oynar. Kemikte iki ayrı kalsiyum-fosfat havuzu vardır, büyük havuz kristalize şeklini ve daha küçük havuz amorf fazı içerir. Kemik kalsiyumu eş zamanlı kemik resorbsiyonu ve oluşumu ile sürekli dönüşüm halindedir. Kamik kitlesi 20’li yaşların geç dönemlerinden 30’lu yaşlara kadar doruk yapar ve daha önceki ve eş zamanlı beslenme ile kalsiyum alımından, egzersiz ve hormon durumlarından (testesteron-östrojen) etkilenir.
Serum kalsiyum düzeyi 9-11 mg/dl’de tutulmaya çalışılmaktadır. Ekstracellüler sıvıdaki bu kalsiyum 1. non diffusuble (Proteinlere bağlı), 2. diffusible (ionize kalsiyum ve diğer anyonlara bağlı) olan fraksiyonları Ca alımı, kan protein düzeyleri, kan PH’sı ile denge içerisinde tutulur. Alkalozda proteine bağlı kalsiyum fraksiyonu artmakda, asidozda ise azalmaktadır. Hipoproteinemi yapan durumlarda da non diffusible fraksiyonun azalmasına karşın, ionize kalsiyum fraksiyonu normaldir. Fizyolojik yönden önemli olan ionize kalsiyumdur.
Beslenme yoluyla kalsiyum alımı süt ürünlerinin tüketimine bağlıdır. Bir bardak sütteki kalsiyum ¾ bardak sade yoğurt, 50 gr çedar peyniri, 2 bardak dondurma, 4/5 bardak badem ve 75 gr sardalyaya eşdeğerdir. Diğer kalsiyum kaynakları bazı yeşil yapraklı sebzeler (broküli, lahana), kireçlendirilmiş “torttilla”lar ve kalsiyum çökeltilmiş tofu’dur.
Kan ve hücre düzeyleri çok iyi kontrol edildiğinden, kalsiyum eksikliği ile ilgili klasik bir sendrom yoktur. vücut iskelet kalsiyumunun mobilize edebilir ve besinsel kalsiyumun emilimini arttırabilir. Osteoporoz histolojik yönden normal olan kemiğini miktarının azalması ile karakterizedir. Osteoporoz çocukluk döneminde enderdir ve daha çok protein kalori malnütrisyonu, C vitamini eksikliği, steroid tedavisi, hareketsizlik ve kullanılmama, osteogenesis imperfekta ya da ağır kalsiyum eksikliğinde (prematüre bebekler; bkz. Konu 6) görülür. Postmenopozal kadınlarda osteoporoz nedeni birçok faktöre bağlıdır. Birincil korunma yöntemi çocukluk ve adolesan dönemleri boyunca yeterli kalsiyumu alarak kemik kitlesinin en üst düzeye ulaşmasını sağlamaktadır. Kemikte mineral durum tekli ve ikili-enerjili proton dansimetresi ve ikili-enerjili x-ışını absorbsiyometresi ile izlenebilir.
Beslenme yoluyla 2.5 gr/gün kalsiyum alan erişkinlerde hiçbir yan etki gözlenmemektedir. Bununla beraber, fala alımın idrar taşı oluşumu, konstipasyon, böbrek işlevlerinde azalma ve diğer minerallerin (demir, çinko) barsaktan eğilimini inhibe etme riskini attırabildiği konusunda kaygılar vardır.
Gıdalarla alınan Ca’nın yeterli absorbe olması için barsak içeriğinin asit PH’da olması, aşırı fosfat, okzalat ve sülfat bulunmaması, fazla yağ ve fibriller bulunmaması kaydı ile D vitamini ve Parathormonun yeterli ve birlikte görev yapması gereklidir. D vitaminin yeterli olması ise mutlaka günlük ortalama 450 I.U verilmesi ile mümkündür. Alınan D vit. İse önce karaciğerde 25.OH.D3-D2, böbreekde 1,25 (OH)2 D3-D2 metabolitlerinde dönüşdükten sonra basrakdan Ca’un absorbsiyonu, böbrekten Ca’un reabsorpsiyonunu, kemikte Ca’un reablanması, gereğinde de kemikten kana geçişin sağlanmasındaki görevini yapabilmektedir. D vitaminin absorbsiyonunu bozan haller ile karaciğer ve böbreğin mitokondrial düzeydeki D vit. Hidroksilasyonunun engelleyen kronik hastalıklarında bu görevler yapılamayacaktır.
Parathormon ise; kan Ca’nun normalin altına düşmesi ile duyarlı olduğundan bir yandan süratle büyük Ca deposu olan kemikten kana geçişi sağlamak üzere permeabiliteyi arttırırken (D vit. ile), diğer yandan Ca’un barsakdan absorbsiyonunu sağlayacak 1,25 (OH)2 D3-D2’nin yapımı için böbrek tübülü hücrelerine uyarı göndermekte, tübüler fosfat atımını arttırarak, Ca’un reabsorbsiyonunu artırmaktadır.
Aynı amamca yönelik çalışan D vitamini ve Parathormon ikilisinin antagonisti ise Tirokalsitonindir. Tirokalsitonin ise hiperkalsemik düzeylerde sadece kemikden kana Ca geçişine engel olmak suretiyle normokalsemik düzeyleri sağlamaya çalışmaktadır.
Hipokalsemi; kan kalsiyumunun 9 mg/dl’nin altına düşmesidir.
Nedenleri:
1. Paratiroid fonksiyon bozuklukları
- Geçici fizyolojik hipoparatiroidizm (erken neonatal hipokalsemi)
- İdiopatik hipoparatiroidizm
- Paratiroid izole yokluğu ya da 3-4 farengeal kese displazisi (Di-george Sndr.)
- Cerrahi girişimlerde paratiroid zedelenmeleri
- Son organ yanıtsızlığı
2. Yüksek fosfat yükü ile beslenme
3. D vitamini eksikliği
4. Malabsorbsiyonlar
5. Kronik böbrek hastalıkları
En çok görülen nedenler ise neonatal hipokalsemi ile D vitamini eksikliğine bağlı olandır.
Tetani:
Hipokalsemi, Hipomagnesemi ve alkolozis sonucu görülen, başlıca belirtileri sinir kas irritabilitesi artması ile ilgili olan bir sendromdur. Motor korteks ve periferik motor sinirlerde aşırı bir duyarlık artışı vardır.
Hipokalsemik Tetani de ionize kalsiyum düzeyinin azalması (2,5 mg/dl altı) önemlidir. Serum Ca düzeyinin 7-7.5 mg/dl’nin altına düşmesi tetani belirtilerini ortaya çıkartır. Hipokalsemi oluşturan tüm nedenler hipokalsemik tetaniden sorumludur.
Hipomagnesemik Tetani; diabetik anne bebekleri, primer hipoparatiroidism, malabsorbsiyon, kronik ishaller ve barsak rezeksiyonlarında ve malnütrisyonda görülür. Serum Mg. Düzeyinin 1 mEq/L’nin altına inmesi tetani belirtileri ortaya çıkarır.
Alkaloz Tetanisi ise; ya respratuar alkalozisde (hiperventilasyon tetanisi), ya da aşırı kusma, tekrarlayan mide lavajları ile klor ianu yitmesi ile (gastrik tetani) gibi kan PH’sını alkali yaparak ionize Ca’un azalmasına neden olarak ortaya çıkmaktadır.
Tetani Kliniğinde; Manifest ve Latent belirtiler vardır:
Manifest Tetanide;
Latent tetani de ise, yukarıdaki belirtilerin olmadığı ancak tetani yapabilecek sebeplerin varlığı düşünüldüğünde sinir-kas irritabilitesinin mekanik, ya da elektriksel uyarılarla ortaya çıkarılmasıdır.
Bunlar:
Tetani de bebeğin hiperiritable oluşu, kusmalar, beslenme güçlüğü uyarıcı önemli belirtilerdir.
Tedavide, acil olarak önce I.V Ca uygulaması (Ca gluconate %10) daha sonra bu uygulama ile tüm kompartmanlar Ca düzeyi yönünden dengeye gelinceye kadar devam edilecek oral Ca tedavisi ve beraberinde sebebe yönelik tedavinin de yer alması gereklidir. Bu tedavi de, en başta D vitamini eksikliğinin tedavisidir.