LENFOMALAR: 2 büyük kategoriye ayrılır. 1.Hodgkin hastslığı, 2. Non-Hodgkin Lenfoma (NHL)

HODGKİN HASTALIĞI: İnsidans; 5 yaşından önce nadiren görülür. Bu yaştan itibaren insidans giderek artar. 20’li yaşların ortasından sonuna kadar olan dönemde pik insidansına ulaşır. 50 yaşından sonra 2. bir pik insidansı görülür. Erkeklerde kızlardan 2 kat daha sıktır. Altta immün yetmezliği olanlarda sıktır. Düşük virülans ve infektvitede bir virüs kesin olmamakla birlikte etken olarak düşünülmektedir (EBVirüsü). Hodgkin hastalığı lenfoid dokunun T’ye bağlı bölgesinden köken alır. Histolojik özelliği Reed-Steinberg hücresinin olmasıdır. Bunun mononükleer fagosit retikulum hücrelerinden antijen sunan hücreleden köken aldığı düşünülmektedir. Patogeneziste EBVirüsünün de rol oynayabileceği düşünülmektedir.

Patoloji: 4 histolojik sub tip mevcuttur. -Lenfositik predominant: Hücrelerin hepsi matür lenfositler veya benign histiyositler ve lenfositlerdir. Bazen arada Reed-Steinberg hücreleri vardır. En iyi prognozisi olan bu tiptir. Olguların %10-20’sinden sorumludur. Erkeklerde ve genç yaşlarda sıktır.

-Nodüler sklerosing tip: En sık görülen tiptir. Genç çocuk hastaların %50’sini, adolesanların %70’ini tutar. Geniş kollogen bantlar tutulan lenf nodunu nodüler selüler bölgelere ayırır. Reed-Steinberg hücrelerinin bir varyantı olan laküner hücreler açık alanlarla çevrilmiştir. Kollogen bol olduğundan tedaviye cevap verse bile normale dönüşü yavaştır.

-Mix selüler tip: İkinci en yaygın tiptir. Hastaların %40-50’sini tutar. Bu tip lenfosit, plazma hücreleri, eozinofiller, histiyositler, malign retiküler hücreler, Reed-Steinberg hücrelerinin toplanması ile oluşur. Nekrozis fokusları bulunabilir. Bu form tanı sırasında extranodal alanları tutar.

-Lenfositten fakir tip: En az görülen, prognozisi en kötü olan tiptir. %10’dan az görülür. Tuhaf görünümlü malign retiküler hücreler görülür. Lenfosit azdır. Arada Reed-Steinberg hücreleri vardır. HIV’le enfekte hastalarda en sık rastlanır. Bu hastalığı olanlarda kemik ve kemik iliğininde tutulduğu yaygın hastalık vardır. Hodgkin hastalığı hemen hemen tüm vakalarda lenf nodlarından köken alır. Extranodal primer yer olguların %1’inden az görülür. Anatomik bir yayılım sözkonusudur. Komşu lenf nodları hastaların çoğunda yayılımın ilk görüldüğü yerlerdir. Muhtemelen lenfoid kanallarla yayılmaktadır. Hastalık lenf nodlarında kalmayıp yayıldı ise en sık görülen extranodal yayılım yerleri KC, Akciğer, kemik ve kemik iliğidir. Hastalarda anatomik stage’leme yapılmalıdır.

Stage-I: Tutulum tek lenf nodu bölgesinde veya tek extralenfatik organ veya yerdedir.

Stage-II: Diyafragmanın aynı tarafında 2 veya daha fazla lenfoid bölgenin tutulumu veya diafragmanın aynı tarafında bir extralenfatik organ veya yerin ve bir veya daha fazla lenf nodu bölgesinin tutulumu.

Stage-III: Diafragmanın her iki tarafında lenf nodu bölgelerinin tutulumu, bu durum bir extralenfatik organ veya yerin lokalize tutulumu ile veya splenik tutulumla birlikte olabilir.

Stage-IV: Bir veya daha fazla extralenfatik organların veya dokuların diffüz veya dissemine tutulumu. Bu durum birlikte lenf nodu büyümesi ile veya bu olmadan görülebilir.

Hastaların ateş, kilo kaybı (%10), gece terlemesi gibi sistemik semptomların olmayışına göre A, oluşuna göre B diye de ayrılırlar.

Klinik belirtiler ve bulgular: Hastaların en yaygın geliş sebebi servikal veya supraclavikular lenf nodlarında büyümelerdir. Bazen axiller veya inguinal alanlardaki nodlarda primer tutulum yeri olabilir. Tutulan yer serttir, hassas değildir, genellikle ayrı tek veya multıple lenf nodlarını tutar. Karakteristik olarak lenfadenopatiyi açıklayacak regional bir inflamasyon bulunmaz. Mediastinal lenf nodlarındaki büyüme sıktır. Nonprodüktüf öksürük, trakeal veya bronşial kompresyon semptomları yapar. Küçük yaşta nodlar, büyük, normal timustan zor ayırtedilir. Gece terlemeleri, açıklanamayan ateş, kilo kaybı, laterji, çabuk yorulma, iştahsızlık olabilir. Pruritis olabilir. Tek başına kaşıntı o hastayı B kategorisine almaya yetmez. Akciğer tutulumu röntgende diffüz tüy gibi infiltrasyonlarla kendini gösterir. Bu durum dissemine mantar enfeksiyonları ile karışabilir. Ateş ve takipne görülür, pulmoner yetersizlik görülebilir. Pulmoner tutulum varsa biopsi yapılıp gösterildiğinde stage IV demektir.

KC tutulumu intrahepatik biliyer obstrüktüf hastalıkla kendini gösterir. Zamanla hepatoselüler hastalık olabilir. Kİ. tutulumu ile nötropeni, trombositopeni, anemi meydana gelir. Spinal kanaldaki extradural tümör kitleleri ilerleyici kanal kompresyonuna neden olur. İmmün trombositopeni, immüno hemolitik anemi, nefrotik sendrom görülebilir. Hodgkin hastalığında gerek hastalık, gerekse tedavisi nedeni ile sellüler immünite bozulur. Varicella Zoster infeksiyonları, fungal infeksiyonlar (kriptokokkozis, kandidiazis, histoplazmozis gibi) görülür. Dalak çıkarılırsa pnömokok ve H. İnf. ile sepsis olabilir.

TANI: Persistan açıklanamayan lenfadenopati varsa şüphelenilmeli. Bir kısmında yakın zamanda seroloji ile gösterilen infeksiyoz mononükleozis hastalığı vardır. Eğer hastalık geçtikten sonra büyümüş lenf nodları gerilemez ise biopsi düşünülmelidir. Nötrofili, lökositoz, lenfopeni bazen eosinofili ve monositozis görülebilir. Dissemine hastalığı olanlarda anemi ve trombositopeni görülür. Serum bakırı, ferritin, ESR artabilir. Tanı konunca staging yapılmalıdır. Röntgen ve CT ile göğüs gözden geçirilmeli, KC. fonksiyon testlerine bakılmalıdır. Ancak güvenilir değildir. Lenfangiografi 2. lumbal vertebra altındaki tutulumda doğru netice verir. Fakat bu seviyenin üstündeki lenf nodları kontrast materyal ile dolmayabilir. Karın’ın CT’ si ve MRI’ı lenf nodu büyümelerini gösterir. Staging için laparatomi gerekir. Kİ. tutulumunu göstermek için Kİ. biyopsisi gerekir.

TEDAVİ: Radyasyon tedavisi + kemoterapi

Stage I ve IIA’da tek başına 3500-5000 rad radyoterapi yetebilir. Ancak hastaların %50’sinde rekürrens olur. Kemoterapide MOPP=(nitrojen mustart, vinkristin (oncovin), procarbazin, prednizolon) veya ABVD=(daunorubicin (adriamycin), bleomycin, winblastin ve dekarbazin) uzun süreli hastalıksız periyod sağlar. Tedavi 6 siklustur, 6 ay alır.

Prognozis: %90 komplet inisiyal klinik remisyon sağlar. Stage-I ve II’dekiler çoğunlukla kürle sonuçlanır. Stage-III’te %75 (kemoterapi+radyasyon), Stage-IV’dekiler yoğun kemoterapi ile %50 küre kavuşur. Radyoterapinin komplikasyonları görülebilir. Üst vucut nodlarına radyoterapinin verilmesi ile akciğer kapasitesinde kısıtlama olur. Kardiyak tutulum, hipotiroidi olabilir. Overlerin kız çocuğunda radyasyonu ile sterilite, prematür menapoz veya her ikisi olabilir. Kemoterapi ile bleomisinle geç pulmoner toksidite, daunorubicinle kardiyak toksisite olur. MOPP erkeklerde sterilite yapabilir. Kemoterapi alanlarda akut lösemi gibi 2. bir malignensi olabilir.

NON-HODGKİN LENFOMA: Erken çocuklukta Hodgkinden daha sık görülür. Erkeklerde kızlardan 3 kat daha sıktır. Kongenital ve kazanılmış immün yetmezliği olanlarda AIDS dahil, bu hastalığa predispozisyon vardır .İnfantil X’e bağlı agammaglobulinemisi olanlarda, ciddi kombine immün yetmezliği olanlarda %5 malignensi şansı vardır. Bu da çoğu kez lenfomadır. Ayrıca Wiskott-Aldrich sendromlularda, Ataksiya-telenjektazisi olanlarda %10 veya daha fazla sıklıkla görülür. Renal transplantasyon nedeni ile immünosupresif alanlarda sıktır. Burkitt lenfomada hücreler yüzey immünoglobulinleri taşırlar. Bu sebeple B lenfositlerden türemişlerdir. Afrika ve Amerika formları tanımlanmıştır. Afrika formunda EBVirüsü ile birliktelik sözkonusu iken Amerikan formunda bu birliktelik pek yoktur.

Patoloji: Çocuklarda diffüz daha çabuk büyüyen bir form söskonusudur. Lenfomalar yakın zamanlarda aşağı, orta ve yüksek graydler olarak 3’e bölünmüştür. Çocuklardaki lenfomaların çoğu yüksek (yukarı) grayde uyar. Primer yer mediastinal olunca orijin T lenfositlerden köken alır. Primer yer abdominal ise B hücrelerden köken alır. Genel olarak immünolojik ile histolojik tip korelasyon gösterir. T hücreli tümörler genellikle lenfoblastik histoloji gösterirler. Halbuki undiferansiye, Burkitt ve histiyositik lenfomalar B hücreli orjinlidirler.

Staging sistem: Stage I: Extranodal tek bir tümör, veya nodal tek bir anatomik bölge, mediastunum veya abdomen tutulmadan tutulursa.

Stage-II: Bölgesel lenf nodu tutulumu ile tek bir extranodal tümör. Diafragmanın aynı tarafında iki veya daha fazla nodal bölgenin tutulumu.

Diafragmanın aynı tarafında iki extranodal tümörün olması. Bu durum regional lenf nodu tutulumu olmadan meydana gelebilir. Genellikle ilioçekal alanda primer bir gastrointestinal traktus tümörünün olması, bununla birlikte mezenterik lenf nodlarının tutulumu olabilir veya olmayabilir. Bu tümörün %90’dan fazlası gros olarak rezeke edilmelidir.

Stage-III: Diafragmanın iki tarafında iki extranodal tümör, Diafragmanın altında ve üstünde iki veya daha fazla nodal alan tutulumu. Mediastinal,plevral veya timik primer intratorasik tümör, yaygın primer intraabdominal hastalık.

Stage-IV: Yukardakilerin herhangi biri ile tanı konduğunda santral sinir sistemi veya kemik iliği tutulumu olması.

KLİNİK: Baş ve boyun bölgesindeki tümör agresif olup, servikal veya supraclavikular lenf nodlarının açıklanamayan şişliği şeklindedir. Büyümesi hızlı olabilir.1-2 haftada önemli bir artış görülür. Nodlar genellikle serttir, hassas değildir. Büyümeleri sırasında erken dönemde ayrı ayrı iken daha sonra birleşirler. Axilla, ilioçekal bölge, kasıkta tümörün primer yeri olabilir.

Göğüsteki lenfoma genellikle anterior mediastinumdan köken alır. Başvuru sebebi öksürük, hava yoluna kompresyon veya plevral effüzyon nedeni ile ortaya çıkan dispne olabilir. Vena cava superior’a obstrüksiyon olabilir.

Abdominal lenfomalar en sıklıkla ilioçekal bölgede görülür. Abdominal kitle ile başvurur.İntestinal obstrüksiyon, invaginasyon olabilir.

Kemik lenfoması lokal veya diffüz kemik ağrısı yapar. Genellikle diğer primer yerlerden yayılımla ortaya çıkar. Meningeal tutulum olabilir. İntrakranial basınç artar veya kranial sinirler tutulabilir veya spinal kord kompresyonu olur. Kİ. tutulumu olabilir. Eğer ilik hücrelerinin %25’inden fazlası lenfoblast ise lösemi olarak değerlendirilebilir. Ateş ve kilo kaybı görülür.

TEDAVİ: Barsaktaki lokalize lenfomalar cerrahi eksizyon yapılır. Tüm hastalara kemoterapi verilmelidir. Hava yolunda obstrüksiyon olabilir. Steroidler hava yolundaki ödem nedeni ile verilmemelidir. Tümör lizis sendromuna sebep olabilir. Lokalize nodal hastalıkla akut lenfoblastik lösemi gibi tedavi verilir. Burkitt lenfomada yüksek doz MTX ve cytoxan verilir. Primer intratorasik tümörlerde 10 ilaç tedavisi uygulanır. T hücrelilerde koruyucu SSS tedavisi hem kemoterapi hemde irradyasyonla yapılır.