3). Konjenital ve infantil nefrotik sendrom

1- Postenfeksiyöz

2- Toksinler (Bizmut-Civa-Altıntuzları-Penisilamit)

3- Alerji (Yılan sokması - arı sokması -alerji -polen)

4-K.V.S. nedenleri Renal ven trombzu-KKY-sikle cell anemi

5-Malignite Lösemi-Hodginlenfoma

6-Amiloidoz -SLE-HSP-PAN-Miks esansiyel kryoglobülinemi- Hemolitik üremik sendrom-Herediter Alport sendromu

PRİMER NEFROTİK SENDROMLAR: %90’ı idiopatik N.S (%85’ini minimal change N.S, %10’unu fokal glomeruloskleroz ve %5’inidiffüz mezengial proliferasyon oluşturur).

%10’u glomerulopatilere baglıdır (Membranoz ve membranoproliferatif G.N en fazla).

Patofizyoloji: 1-Proteinüri: Kapiller duvardaki negatif yüklü glomerüler glikoproteinlerin kaybı. Proteinüri 2gr/gün den fazla, primer olarak albümindir, bu nedenle selektif proteinüri görülür. Hipoalbünemi 2.5 gr/dl altına inerse ödem olur, hipoalbüminemi nedeniyle onkotik basınç düser, intravasküler volüm düser ve bu nedenle renal kan akımı azalır. JGA uyarılır ve distal tübülüsten Renin-Anjiotensin-Aldesteron sistemi aktive olur ve ADH salınımı artar. Aldesteron Na’ı, ADH suyu tutar. Onkotik basınç düşük olduğundan intravasküler basınç düser, su damar dışına çıkar ve ödem olur. Ödem tipik olarak anazarka tarzında olup gode bırakan ödemdir. Hipoproteinemi protein sentezini artırır ve berabereinde karaciğerden lipoprotein sentezi de artar. Lipoprotein lipaz aktivasyonu düşünce trigliseridden zengin lipoproteinlerin katabolizması azalır ve hiperlipidemi ortaya çıkar. Ayrıca lipoprotein lipazın idrarla kaybı söz konusudur.

1-)İdiopatik N.S: Cocukluk cağı nefrozunun %90’ıdır. Üç ayrı tipten birbirine dönüşüm olması aynı hastalığın değişik boyutları olarak düşünülmüş. Etyolojinin Timus kaynaklı T hücre fonksiyon anormalliklerinden kaynaklandığı ve bu hücrelerden salınan bazı faktörlerin vasküler permabiliteyi arttırdığı düsünülmektedir. Patolojide Minimal change nefrotik sendrom %85’ini oluşturur. Işık mikroskobunda glomerüller normal iken sadece elektron mikroskopik değişiklikler saptanır ve burada epitelyal hücrelerin food proçeslerinde düzleşme olur. Hospitalize edilen hastaların %95’den fazlasında steroide cevap (+)’dir.

2-)Mezengial Proliferasyon (%5) mezengial hücre ve matrikste artış gözlenir kortikosteroid tdv %50-60 cevap verir.

3-) Fokal sklerozis (%10) Mezengial proliferasyon ve medullaya yakın bölgede bir veya daha fazla lobülde segmental skleroz skar görülür. Hastalık ilk önce jukstaglomerüler nefronlara ait glomerüllerde ortaya (fokal özellik) çıkar. Sklerotik lezyonlar zamanla diğer glomerüllere de yayılır. Hastalık sıklıkla tüm glomerulları tutacak şekilde ilerler ve son dönem böbrek hastalığına gider. Steroide veya steroid+sitotoksik immünosüpresiflere verdigi cevap oranı %20’dir. Çocukluk çağında K.B.Y’e neden olan en sık glomerüler hastalıktır (%10-20).

Glomerulonefritlerden membranöz glomerulopatilerde, M.P.G.N., lupus nefritinde, kronik enfeksiyonlara bağlı nefritlerde (malarya, şiştozomiyazis) HSP'de meydana gelir.

Tümörlerde tümör kitlesi lenfokin salgılar ve glomerüler kapiller duvar permeabilitesi artar. Özellikle Hodgin olmak üzere karsinomalarda meydana gelir.

İlaçlardan D-penisilamin, kaptopril, altın, civa bileşikleri membranöz glomerulopati yapar. Probenesid, etosüksimid, metimazol, lityum Minimal Değişiklik NS yapar. Prokoinamid, Klorpropamid, Fenitoin, Trimetadion, Parametadion Proliferatif GN yapar.

Klinik: E/K = 2/1, 2-6 yaş arası görülür. Viral enfeksiyonu takiben başlayabilir. Relaps gösterebilir. Genaralize ödem hastalığın ilk bulgusudur. Ödem önce yüzde, göz kapaklarında ve alt ekstremitelerde fark edilir. Hareketli ve gode bırakan bir ödemdir. Hasta kilo alır, asit veya plevral effüzyon olur. İdrar miktarı düşer, abdominal ağrı, diyare ve anoreksi sıktır.

Tanı: 3+ yada 4+ proteinüridir. Günlük proteinüri genellikle 2gr/dl üstüdür.

(proteinüri (-), eser, 1+® 30mgr/dl, 2+® 100mgr/dl, 3+® 300mgr/dl, 4+® 2gr/dl üstüdür. Serum kollosterol ve trigliseridi yüksek, C3 normaldir. Nadiren gros hematüri olur. Bazen mikroskobik hematüri olabilir. Renal fonjksiyon normal veya düşüktür. Renal fonksiyon düşükse azalmış renal perfüzyona bağlıdır ve o da intravasküler volüm azalmasıyla ilişkilidir. İntravasküler volüm normal olunca düzelir. Total serum Ca’u albümine bağlı kısım düşük olduğundan düşük bulunur. Hasta yaşı 1 ile 8 arası ise minimal change düşünülüp, renal biopsi yapmadan steroid başlanır. 8 yaş üstünde de minimal lezyonlu N.S sıktır, fakat membranöz, membranoproliferatif glomerulopatilere bağlı N.S sıklığı yüksek olduğu için tedavi öncesi renal biopsi alınmalıdır.

N.S renal biopsi endikasyonları.

- Steroid direnci

- Hipokomplomentemi (C3 düşük)

- GFR de bozulma

- Sık relaps olan hastada sitotoksik tedaviye başlangic öncesi

1-)Enfeksiyon majör kopmlikasyondur.

2-)Arterio - venöz tromboza egilim :

1-)Enfeksiyon. Spontan peritonit en sık enfeksiyondur. En sık etken ise Streptokokkus pneumonia’dır. Bazan Gr(-) bakterilerde yapar. Enfeksiyonlardan ayrıca sepsis, pnömoni, selülit, İYE olabilir. K.S tedavisi nedeniyle hastada ateş ve F.M. bulguları minimaldir. Nefrozlu hastalar pnömokokal aşi ile aşılanmalıdır. N.S’da enfeksiyona duyarlılık nedenleri

1- Azalmış Ig seviyesine (hipogamaglobulinemi)

2- Ödem sıvısının kültür vasatı oluşturmasına

3- Protein eksikliğine

4- Lökositlerin bakterisidal aktivasyonlarında azalmaya

5- İmmüno süpresif tedaviye

6- Hipovolemiye bağlı olarak dalak perfüzyonunun bozulmasına

7- Bazı bakterileri opsonize eden kompleman faktörlerin idrarla kaybına (properdin, faktör B ve C-5) ve böylece komplemanın alternatif yoldan aktivasyonunun bozulmasına bağlı olarak meydana gelir.

2-)Arterio-venöz tromboza eğilim: Bazı koagülasyon faktörlerin plazmada artmasına ve fibrinolizin inhibisyonuna bağlıdır. Bunlar antitrombin 3’ün azalması, platelet agregrasyonunda artma, factör 9-11-12’de eksiklikle ilişkilidir. En çok tutulan alan alt ekstremite venleri olmakla birlikte aksiller ven, eksternal juguler ven, aorta, mezenterik arter, aksiller arter, femoral arter de tutulabilir. Renal Ven Trombozu (RVT) sık izlenen, fakat genel olarak asemptomatik olan trombotik bir komplikasyondur.

D vitamininin serum seviyesinde düşme meydana gelir. Bu durum idrarla 25 (OH) Vit D3, 1,25 (OH) Vit D3 ve 24,25 (OH) D3’ün kaybına bağlıdır. Bunun sonucu olarak hipoalbüminemiden bağımsız olarak gerçek hipokalsemi ve osteomalazi gelişebilir.

Tedavi:Tuzsuz diyet verilir ve sıvı kısıtlaması (ödem şiddetliyse) yapılır. İlaç olarak prednizolon başlangıçta 2 mgr/kg/gün veya 60mg/m²/gün (max 60 mgr) dozunda ve günlük dozlar 2-4 dozda, 4 - 6 hafta süreyle verilir. Ardından 2 protokolden biri tercih edilerek tedavi sürdürülür.

1. Protokol 2.Protokol

a- 2mgr/kg/günaşırı tekdoz 4 hft a- 1.5 mgr/kg/günaşırı 4 hft

b- 1,5mgr/kg/günaşırı 2 hafta b- 1mgr/kg/günaşırı 4 hafta

c- 1mgr/kg/günaşırı 2hafta c- 0.5 mgr/kg/günaşırı 4 hafta

d- 0.5 mgr/kg/günaşırı 2 hafta d- 0.25mgr/kg/günaşırı 8hafta

e- 0.25mgr/kg/günaşırı 2hafta

Toplam Prednizolon tedavi protokolü 1. Protokolde 16-18 hafta, 2. Protokolde ise 24-26 haftadır.

Bölünmüş dozlarda cevap daha iyidir. Prednizolona cevap genellikle 2 hafta içinde elde edilir. İdrarda protein olmamalı. İdrar proteini 5 gün (-) olursa steroid alternan uygulamasına tek dozda geçilir. Steroid tedavisine rağmen idrarda 2+ veya daha yüksek proteinüri varsa steroid rezistans kabul edilir ve renal biopsi yapılır. N.S’da her bir relaps aynı şekilde tedavi edilir. Relaps ödemin tekrarlaması olup basit proteinüri tekrarı değildir. Küçük orandaki N.S hasta gurubu alternan steroid tedavisi kesildikten sonraki kısa sürede relaps gösterir ve bu grup hastalar steroid bağımlı olarak adlandırılır. Tekrarlayan relapslarda ve özellikle steroidin yan etkisi olursa (kuşingoid görünüm, gelişme geriliği, hipertansiyon) siklofosfomid tedavisi düşünülmeli. Siklofosfamid tedavisi remisyon süresini uzatır ve sık tekrarı önler. Siklofosfamid 3mgr/kg/gün dozunda, 12 hafta süreyle günde tek dozda verilir. Steroid rezistans hastalar 3-6 ay gibi uzatılmış siklofosfomid, pulse metil prednizolon veya siklosporin tedavisine cevap verebilir. Siklofosfomid yan etkisi; lökopeni, dissemine varicella, hemorajik sistit, alopesi, sterilite’dir.

Prognoz= Steroid cevaplı N.S'lu coğu çocuk spondan düzeleceği 2.dekadın sonuna kadar mükerrer tekrarlar. Recurrens %15 - 55 arası orandadır.

Konjenital nefrotik sendrom

İlk bir yaşta N.S nadirdir. İlk altı ayda N.S olursa konjenital nefrotik sendrom olarak isimlendirilirken, 6ay-1 yaş arası infantil NS olarak isimlendirilir. İlk 1 yıldaki NS’a renal biopsi gerekir.

İlk 6 ayda NS gelişirse

Konjenital nefrotik sendrom

Diffüz mezengial sklerozis

Konjenital enfeksiyon (Toxo, Sifiliz, CMV) ve

Drash sendromu (Wilms tümörü+ nefrotik sendrom+ genital anamoli) akla gelmelidir.

Konjenital nefrotik sendrom (KNS):

1- en önemli gurubunu Fin tipi KNS Otosomal Resesif geçer. Glomerül bazal membrandaki heparan sülfattan zengin anyonik bölgelerin sayısında azalma gösterilmiştir. Bu çocuklar büyük plesantalı doğarlar, intrauterin büyüme geriligi ve prematüre saptanır. Malnütrisyon ve aside bağlı karın şişliği, umbilikal herni görülür. Steroid ve immünosüpresiflere cevap vermeyen kalıcı proteinüri görülür. Renal fonksiyonlar (BUN, kreatinin) normaldir. Doğumda proteinüri vardır fakat NS bulguları ilk 3 ay içinde çıkar. Hastaların ¾’ü ilk 5 yaşta enfeksiyon veya tromboemboli ile kaybedilir. Bu olgularda hiponatremi, hipokalemi, T3 ve T4 düşüklüğü, hipogammaglobülinemi, hiperlipidemi saptanır.