NÖROLOJİK MUAYENE

Genel görünüm: Baş şekli, yüz görünümü, obezitesi, malnütrisyonu, istemli el-kol hareketleri, oturuş pozisyonu değerlendirilir.

Bilinç durumu önemlidir.Bilinç kendi ve etrafından haberdar olması ve uyaranlara uygun cevap verebilmesidir. Bilinçli olabilmek için beyin ve beyin sapının bütünlüğü gereklidir. Kooperasyon ve oryantasyon araştırılır. Derin uyku, hafif bilinç kaybı=Letarji ve bunun ağır şekli stupordur. Yarı koma=Ağrılı uyaranlara cevabı vardır. Koma=Hiçbir uyarana cevabı yoktur. Koma SSS travmaları, enfeksiyonları, kanamaları, tümörlerinde; diabetik ketoasidoz, hipoglisemi, hipoksi, renal yetmezlik, Addison hastalığı, hepatik yetmezlik, elektrolit dengesizliği gibi metabolik bozukluklarda; ilaçlar ve diğer maddelerle zehirlenmelerde ve birçok hastalığın terminal devresinde ortaya çıkabilir.

Dekortikasyon rijiditesi=Üst ekstremiteler fleksiyonda, alt ekstremiteler extansiyondadır. Decerebrasyon= Üst ve alt ekstremiteler extansiyondadır

Cilt bulguları: Yüzde adenoma sebaseum tüberosklerozu düşündürür. Yine “Cafe au lait” lekeleri ve pigmente nevüsler nörofibromatozisi düşündürür.

Davranışları: İlişki kurma ve aktivitesi değerlendirilir.

Hiperaktif =akut febril hastalık, hipertiroidi, hipokalsemi, koreası olanlarda meydana gelir.

Hipoaktif=MMR, ağır anemi, ağır amlnütrisyonda meydana gelir. Ağır otizmde başka bir şeyle ilgilenmez. Ailede sorun varsa depresyon olabilir.

Konuşma: Konuşma ve anlama yeteneğine bakılır. Konuşma bozukluğuna afazi denir. Brocca afazisinde konuşma, vernike afazisinde anlama yeteneği bozulur ve anlamsız konuşma olur. Cerebellar ve bulber lezyonda patlar tarz konuşma görülür. Makroglossi özellikle Hipotroidi, Glikojen depo hastalığı ve Back with videman sendromunda görülür.

Okuma yeteneği® mentalitesi normalken okuyamıyorsa disleksi denir. 3 yaşında daire, 4 yaşında kare, 5 yaşında da üçgen çizebilir. Hangi elini aktif kullandığı belirtilmelidir ve 3 yaşında sabitleşir.

Baş muayenesi® Baş çevresi ölçümü, fontanel muayenesi, transillimünasyon, kapanma defektleri açısından yapılır.

KRANİAL SİNİR MUAYENESİ

1- N. Olfaktorius® Tahriş etmeyen kokular verilir. (Tarçın, nane vb.) Olfactor sulkus tümör ve kafa travmalarında anosmi görülür.

2- N. Optikus® Görme alanı, görme keskinliği, göz dibi muayenesi yapılır. Bir aylık çocuk 8 cm çapında renkli halkayı takip edebilir. 3 aylık çocuk objeye gözünü fikse edebilir ve 180^o izleyebilir. Bir yaşında objeleri izler 4 mm çapında beyaz halkayı izler

18 ay® konverjans olur, 2 yaşında görme keskinliği 20/40, 6 yaşında görme keskinliği 20/20 dir. Göz dibinde optik diske bakılabilir. Beyaza yakın sarı ise atrofiden sözedilebilir. Papil ödemde optik disk etrafı silinir ve menenjit ve KİBAS’da görülür. Papil ödemli hastada lumbar ponksiyon yapılırsa serebral herniasyon olabilir. Toksoplazmada retinitis pigmentosa ve taysack hastalığında makulada cherry-spot (kiraz kırmızısı) görülür. doktor hastanın görme alanını değerlendirir.

3- N Okulomotorius ® Pupillaları daraltan lifleri taşır (myozis). dış rectus ve superior oblig dışındaki ekstraoküler kasları innerve eder. Tek taraflı paralizide göz dışa ve hafif aşağıya döner, pupil genişler , midriazis olur, ptosis olur. Işık refleksinin aferent siniri optik, eferent siniri 3. kafa çiftidir. Hasarlı tarafta Direkt IR(-) / In Direkt IR(+) olur.

4-N Trochlearis ® Superior oblig kası innerve eder. Paralizisinde göz addüxion durumunda aşağı içe çevrilemez. ve merdiven inemez, diplopi meydana gelir.

6-N abdusens ® Lateral rektusu innerve eder, gözü aşağı dışa çeker, tek taraflı paralizisinde göz mediale kayar. Kafa içinde en uzun seyrettiğinden KİBAS da öncelikle tutulur.

5-N trigeminus ® Motor ve duyu dalı vardır.

Motor dalı= temperal ve masseter kası innerve eder dişe koparma ve ısırma hareketlerini yaptırır. Tek taraflı paralizide ® ağız paralizili tarafa kayar, 2 taraflı paralizide ® ısıramaz ve ağız açık kalır.

duyu siniri olarak = oftalmik, maxiller ve mandibuler dalı vardır. yüzün temas, ağrı, dokunma duyusunu taşır.

oftalmik dalı kornea reflexinde rol alır. kornea reflexi bükülmüş pamuk ile bakılır. aferent 5-® aferent 7. kafa çiftidir.

7-N fasialis ® Yüzün mimik kaslarını innerve eder, dişlerin gösterilmesi + ıslık çalma hareketlerini yaptırır. Paralizisi periferik veya sentral olabilir. Cerebrum ile pons arası lezyonda central tip paraliziden sözedilir. ve l.motor nöron hasarı vardır. Pons ile Perifer arası lezyonda periferik tip paralizi vardır. 2.motor nöron arazı vardır.

tek taraflı santral tip paralizide alnını kırıştırır, Kaşlarını çatar fakat nazokibial sulkus siliktir. Dişlerini gösterirken ağız sağlam tarafa kayar.

Pesifesik tip paralizide ® Alnını kırıştıramaz ,kaşlarını çatamaz , ıslık çalamaz, gözünü kapatması istenince göz küresi yukarı kayar (Bell fenomeni). Göz yaşı ve tükrük bezine giden Para Sempatik lifleri taşır. Dilin 2/3 ön kısmına giden tat duyusunu taşır.

8-N Akustikus ® Kochlear ve vestibüler olmak üzere iki ayrı fonksiyonu vardır.

Kochlear fonksiyon için işitme keskinliği l metre den fısıltı sesini işitmeye bakılır. tek taraflı işitme kaybı pontoserebellar lezyonu gösterir. Vestibuler fonksiyon için soğuk su klasik testi yapılır ve önce kulak zarının delik olup olmadığına bakılır. Kulak delik ise hava verilir, sağlamsa su verilir. Hasta sırt üstü yatırılır. ve başı 30o kaldırılır. 3-5 ml tuzlu su enjekte edilir. l5-20 saniye sonra karşı tarafa horizontal nistagmus başlar ve bu l-40 dakika devam eder. Hasta karşı tarafa doğru vertigo olduğunu ifade eder. Nistafmus sırasında hasta oturturulursa kulağına su verilen tarafa hasta düşer. Vestibuler hasarda bu olmaz.

9-l0- N Glasso faringeus-N Vagus ® Beraberce farinx hareketlerini ve yutma olayını gerçekleştirirler. Paralizide hastanın yediği burnundan gelir. Tek taraflı paralizide yumuşak damak sağlam tarafa kayar. Öğürme refleksine bakılır. Uvulanın orta hatta olup olmadığına bakılır. 2 taraflı paralizide yumuşak damak aşağı sarkar, ses çıkaramaz nazal konuşma olur. Dilin l/3 arka tat duyusunu taşır.

ll-N asesorius ® Sterno Kleido Mastoid ve trapezius kasını innerve eder. Paralizide omuz düşer ve skapula aşağı-dışa yer değiştirir, hasta sağlam tarafa başını döndüremez.

l2-N Hipoglossus ® Dilin motor innervasyonunu sağlar. Tek taraflı paralizide dil dışarı çıkarılırken hasta tarafa dil kayar.Çift taraflı paralizide dilini dışarı çıkaramaz.

Motor sistem muayenesi® İstemli hareket yapmak için enaz 2 motor nöron sağlam olmalıdır. Piramidal sistem (I. motor nöron) ve periferik sistem (2. motor nöron)’dan oluşur.

1- Kas kuvvetinin değerlendirilmesi: Periferik sinir tutulumunda distal kas zayıflığı, kas hastalığında proximal kas zayıflığı olur. Kas kuvvet değerlendirilmesinde hasta ayak parmaklarında veya topukları üzerinde yürütülerek veya seke seke yürütülerek alt extremitelerde, kollarını uzatarak, elini başına götürerek veya bir objeyi uzanıp alması istenerek üst extremitelerde kuvvet azlığı olup olmadığına bakılır. Yerden veya yattığı yerden kalkması istenerek bel ve sırt kaslarının gücü değerlendirilir. Kas zayıflığı l. ve 2. motor nöron lezyonlarında görülür. Fakat ekstrapyramidal lezyonlarda genellikle yoktur. l.motor nöron arazında üst extremitelerde daha çok ekstensör kaslarda kuvvet kaybı alt extremitelerde ise daha çok flexör kaslarda kuvvet kaybı meydana gelir. Azalmış kas tonüsü 2. motor nöron arazında ve serebellar lezyonlarda meydana gelir.

Daha önce kazanılmış fonksiyonların kaybı Kronik ensafalit ve Unkompanse (Hidrosefali) dejeneratif beyin hastalarında ve beyin tümöründe görülür. Ani fonksiyon kaybı ve göreceli iyileşme serebro-vasküler hastalıklarda meydana gelir. Exaserbasyon ve remisyonlar daha çok demyelinize hastalıklarda görülür.

Serebral palsi yürüyüşü ® Genel de perinatal beyin zedelenmesi ile mg. Ayaklar flexionda bacaklar addüksiyonda, kalçadan iç rotasyonda, dirsek ve el bileği fleksiyonda, kol omuzdan addüksiyonda iken hasta ayak ucunda ve spastik yürürken serebraller ataxik yürüyüşte geniş tabanlı yürürler ve romberg (+) dir.

Spastik yürüyüş: 1. motor nöron lezyonlarında kas tonüsünün artması ile meydana gelir. Olay heriki ekstremiteyi tutarsa yürüme makaslar tarzdadır. Hastanın bir dizi diğerinin önüne gelir.

Alt motor nöron lezyonlarında ise ayağa dorsifleksiyon yaptıran kaslarda zayıflık sonucu düşük ayak (drop foot) meydana gelir. Olay heriki taraflı ise ayak uçlarını sürtmemek için hasta ayaklarını yüksek kaldırır (deve yürüyüşü=steppaj yürüyüş).

Serebellar ataksik yürüyüş geniş tabanlı, hantal ve dengesizdir.

Gowers arazı= Çocuk sırt üstü yatarken, bir yere tutunmadan yerden kalkması istendiğinde yan dönüp kalkma hareketi yaparken elleri ile dizleri üzerine tırmanarak kalkmaya çalışmasıdır. Gluteral ve sırt kaslarının kuvvet azlığının (müsküler distrofi gibi) en erken belirtisidir.

2- Kas kitlesinin değerlendirilmesi: 2. motor nöron arazında kas artrofisi daha belirgindir. Atrofik kasda fasikulasyon varsa lezyon ön boynuz hücrelerindedir. Spastisite üst motor nöron lezyonunu gösterir. Kas kitlesinde azalma (atrofi) en çok ikinci motor nöron lezyonlarında ve periferik sinir sistemi hastalıklarında görülür. Kas kitlesinin hipertrofisi primer kas hastalıklarında veya metabolik kas hastalıklarında (glikojen depo hst) görülebilir.

4- Kas tonüsünün değerlendirilmesi: Normalde kaslar istirahatte bile tonüse sahiptirler. Buna kas tonüsü denir. Piramidal sistem hasarında kas tonüsü artarken periferal lezyonda azalır. Kas tonüsünün incelenmesinde eklemlerin pasif hareketinde kasın direnci ölçülür. hipotonik çocuk sendromunda kas kuvveti azalmış, hipotonik bebekleri tanımlar. Aşırı hipotoni hafif veya ağır paralizi ile beraber olabilir. Semptomlar intrauterin hayatta doğumda veya süt çocukluğu döneminde ortaya çıkabilir. Ventral süspansiyonda ters U belirtisi meydana gelir. Myastenia gravis ve bazı konjenital myopatilerde pitozis ve yüz kaslarında kuvvet azlığı vardır. Artmış rigidite ise bazal gangliyonlardaki lezyonlarda meydana gelir. Hipotonik çocuk da kurbağa bacağı pozisyonunda yatar ve kollar omuzlardan abdüxion halindedir.

-Opistotonusun devamı ® Hata! Yer imi tanımlanmamış. Menenjitin ileri safhasında, konjenital toxoplazmosisde, mayple şurup urine hastalığında, zehirlenmeler (Fenotiazin, sitriknin)’de meydana gelir.

Cerebellar testler

1- Ardısıra hareketler

2- Parmak burun testi

3- Diz topuk testi

4- Düz çizgi üzerinde yürüme

5- Romberg testi = Vermiste lezyon varsa hasta her iki tarafa yıkılır. Göz kapalı iken dengede duramıyorsa pozisyon bozukluğu yani derin duyuda bozukluk vardır.

İstemsiz hareketler= Bazal gangliyon ve cerebellum lezyonlarında görülür.

1- Tremor ekstremite distalinde görülen hızlı, düzenli, tekrarlayıcı hareketlerdir. Wilson hastalığı, hepathik komada kaba tremor, anksiyete ve tirotoksikozda ince tremor meydana gelir. İntensiyonel tremor cerebellar lezyonlarda meydana gelir. Statik tremor ise parkinsonda ve ensefalitde görülür.

2- Korea ® Düzensiz, sıçrayıcı, ani hareketden meydana gelir. Proksimal kasları tutar ve ARF de meydana gelir.

3- Atetoz ® Yavaş, amaçsız, düzensiz, ondülan ve daha çok hiperekstansiyon şeklinde ortaya çıkan harakatlerdir. Distal kasları tutar. bazal gangliyonu ilgilendiren lezyonlarda meydana gelir. Genellikle korea ile birlikte olup koreatetoz olarak isimlendirilir. Yd dönemindeki hiperbilirubinemiye ve anoksiye bağlı olabileceği gibi ailevi, olabilir, hipotiroidi, hipoparatiroidi ve Wilson hastalığında meydana gelir.

Reflexlerin muayenesi: En önemlilerinden olup burada DTR’lerine bakılır, kasın yapışma yerine vurma ile kasın kontraksiyonu meydana gelir. DTR leri ® 0-alınamıyor, 1- Hipoaktif, 2- Normal, 3- Hiperaktif, 4- Hiperaktif kısa süreli klonus, 5- Hiperaktif devamlı klonus alınır.

Triseps reflex arkı C7-8: Triceps tendona kol semifleksiyonda iken vurulur ve ön kolda extensiyon görülür.

Biseps ve brakio-radial reflex arkı C5-6: Biceps tendona kol semiflexionda iken vurulur, ve fleksion meydana gelir.

, Patella reflex arkı C2-4,Aşil reflex arkı C5, S1-2, Pektoral reflex arkı C5-T1-2’de bulunur.

Reflexlerin hipoaktif olması periferik sinir harabiyetini (2.nöron), hiperaktif olması l. motor nöron harabiyetini gösterir.

DTR’leri azaltan durumlar DTR leri Artıran Durumlar

Guillan Barre sendromu Serebral palsi

Poliomyelit İntrakranial olaylarda.

Serebellum ve bazal ganglion hastalıkları

Periferik nöropatiler (Diabetes mellitus gibi)

Spinal kas zedelenmesinin spinal şok döneminde

Zehirlenmeler

Yüzeysel reflexler: Karın derisi epigastrik--- T8-9, Yukarı abdomen ----Tl0, Aşağı abdomen ---Tll-l2, Kremaster reflexi --- Ll-2, Anal reflexi---- S3

Patolojik Reflexler: Klonus= Gerilen kasda görülen sürekli ritmik harekettir. Hastanın ayağına ani dorsifleksiyon yaptırınca ayakta ileri geri atma tarzında hareket olur. (3-4 normal ve 3-4 üzeri ise l. motor nöron arazı vardır).

1-Babynski reflexi: Ayak topuğundan ucuna doğru çizilince baş parmakta dorsifleksiyon, diğer parmaklarda yelpaze hareketlerinin görülmesidir. 2 yaşa kadar bilateral olmak şartı ile normaldir. Babynskı eşdeğeri feflexler uygulandığında aynı reaksiyonun alınması pozitif kabul edilir.

2-Openhaim reflexi: Tibiadan aşağı doğru sıvazlanır.

3-Gordon reflexi: Baldır adelesi sıkıştırılır.

4-Chaddock reflexi: Dış malleol çevresine sitimulus ile

5-Hoffman reflexi: Orta parmağa uyarı ile başparmağın flexiona gelmesidir.

Menengeal irritasyon bulguları: Ense sertliği, Brudzinski fenomeni (ense ve bacak (kontrlateral de denir) olmak üzere iki subunitden meydana gelir), Kerning belirtisi olmak üzere 3 bulgu yaygın olarak kullanılır. Önemli ve mutlaka akılda tutulması gereken bir FM bulgusudur.

Brudzinski ense ® baş öne eğilirken dizleri flexiona getiriyorsa

Brudzinski bacak veya kontrlateral ® Tek bacağı flexiona getirirken diğer bacağıda flexiona getirmesi.

Kerning belirtisi ® Yatarken her iki bacağı kalçadan ve dizden flexionda iken dizden ekstansiyona getirilirken dirençle karşılaşılması ve belde ağrı. Aynı belirti kalça ve dizden semifleksiyonda, ayak tabanı yerde iken dizden ekstansiyona zorlandığında karşılaşılan direnç ve belde ağrı hissedilmesi olayıdır.

Duyu muayenesi ® Ağrı, Derin duyu ® Vibrasyon, Stereognazis ® Gözü kapalı iken avuç içine konan cismi tanıması, Pozisyon, iki nokta ayırımı gibi testler yapılır.

Yenidoğan Reflexleri: Emme, Arama, Yakalama ve Moro refleksi olmak üzere 4’ü en sık ve pratik olarak kullanılır.

Emme ve Arama refleksi ® Uyanık 4 ay, uyurken 7 aya kadar alınır.

Yakalama refleksi ® Palmar yakalama yd - 6 ay, plantar yakalama yd- l0 ay arası müsbettir.

Moro refleksi ® uyarı ile (ani ses, ensesinden tutarken aniden boşluğa çocuğun başını bırakarak veya her iki elinden tutar ve başın ense kısmını yerden kesmeden çocuğu boşluğa bırakırız) önce kollarını açarak sonra flexiona getirerek cevap verir. 3. ayda kaybolur. yd da alınamıyorsa anoxi -İntrakranial kanama düşünülür. Tek taraflı alınmazsa klavikula kırığı veya brakial plexus zedelenmesi

Yürüme refleksi ® Çocuk ayağı üstüne bastırılınca yürüme hareketi yapar. Yd-6 hafta

Eğilme refleksi ® Yüzü koyun bebekte columna vertebralise uyarı ile açıklığı yukarı bakan kavis alır. Spinal kord lezyonunda kaybolur. 6. aydan sonra kaybolur.

Tonik Boyun Reflexi ® Sırt üstü yatan bebeğin başı birtarafa çevrilirse o taraftaki kol ve bacakta extansiyon, karşı atrafta flexion mg. 2. ayda başlar 6. ayda kaybolur. Olmaması spinal kord lezyonunda ve müsküler distrofide meydana gelir.

Landau reflexi ® Bebeği abdominal bölgeden prone pozisyonda tutulduğunda baş-gövde ve kalça extansiyonda kalır. Baş eğilirse kalça ve gövdede de flexion meydana gelir. 3 ay-24 ayda myg.

Paraşüt reflexi ® Prone pozisyonda destekli iken bebeği bir an boşluğa bıraktığımızda kol-el parmaklarında extansiyon mg. 9 ay-hayat boyu kalır.

Boyun doğrultma reflexi ® Başı döndürdüğümüz tarafa gövde de döner 4-6 ay-24 ayda kaybolur.