Free Web Hosting Provider - Web Hosting - E-commerce - High Speed Internet - Free Web Page
Search the Web

 

TUBULOİNTERSTİSYEL NEFRİT (TIN) (Renal tübüter hastalıklar, tübülointerstisiyel hastalık veya interstisiyel nefropati olarak da adlandırılırlar.

Tanı Esasları

•Anemi, halsizlik

•Artralji

• Kilo kaybı

•Sedimentasyon yüksekliği

•Eozinofili, eozinofilüri

 

Genel Bilgiler

Renal tübüler hastalıklarda yapısal ve fonksiyonel değişiklikler glomerüllerden ziyade tübüler interstisyumdadır. Glomerüller olaya daha sonra katılır. Glomerüllerde oluşan değişiklik glomerülosklerozdur. Glomerüloskleroz, glomerüler filtrasyonda azalma, proteinüri ve hipertansiyonla kendini gösterir.

Kronik böbrek yetmezliği nedenlerinin % 20-40'ını, akut böbrek yetmezliği nedenlerinin ise % 10-25'ini renal tübüler hastalıklar oluşturmaktadır. Renal tübüler hastalıkların önemli bir kısmının önlenebilir veya tedavi edilebilir olması bu hastalıkların tanı ve tedavisinin önemini artırmaktadır.

Renal tübüler hastalıkların yol açtığı bozuklukları anlayabilmek için tübüler fonksiyonların bilinmesi gerekir. Tübüllerin en önemli fonksiyonları sıvı elektrolit ve asit-baz metabolizmasının düzenlenmesi ile değişik hormonların metabolizmasına katkıda bulunmaktır. Renal tübüler hastalıklarda tübüllerin bu fonksiyonlarında bozulma olacaktır. Renal tübüler hastalıklarda görülen tübüler fonksiyon bozuklukları nefronun tutulan bölgesine (proksimal tübül, distal tübül, medülla veya papilla) göre de değişiklik gösterir. Renal tübüler hastalıklar klinik ve histopatolojilerine göre akut ve kronik olmak üzere iki gruba ayrılabilir.

Böbrek interstisyumu kortikal ve medüller olmak üzere başlıca 2 bölümde incelenmektedir. Kortikal interstisyum medüller interstisyum ile devam edecek şekilde yayılırken a) peritubuler interstisyum ile b) periarterioler konnektif dokuyu oluşturmaktadır. Esas olarak 2 tip hücre içermektedir: 1) Ekstrasellüler matriski (ESM) oluşturan Fibroblast benzeri hücreler (Tip I), 2) MHC klas II antigen içeren Makrofajlar (Tip II), dentritik hücrelerdir. Medüller interstisyum dış ve iç medülllada yayılmaktadır. İç medüllanın %30-40 kadarını örtmektedir. 3 tip hücre içermektedir: 1) Tip I hücreler- medüllanın lipid yüklü hücreleridir, 2) Tip II hücreler- makrofajlar (angiotensin ve bradikinin prekürsörlerini oluşturmaktadır) ve 3) Tip III hücreler- iç medüllaya yakın tip III hücreler perisitlerdir. Fonksiyon olarak böbrekte, ESM yapımı ve düzenlenmesi, yapısal destek, su ve solüt değişimi, solut konsantrasyon gradientinin oluşturulması, kortikal interstisyumun lenfatik drenajı, periarteriel konnnektif doku (Renin-angiotensin ve immun hücrelerin böbrek içi dağılımı), hormon ve parakrin maddelerin yapımını (eritropoetin, adenosin, prostoglandin, antihipertansif hormonlar ve medülla lipid yüklü hücreleri) sağlamaktadır.

Tubulointerstisyel nefrit (TİN) tubuler inflamasyonunun genelllikle eşlik ettiği renal interstisyumun inflamatuar hastalığıdır. Nadir olarak interstisyel inflamasyon tubuler infiltrasyondan sonra gelişebilmektedir.

Akut TİN akut böbrek yetmezliklerinin %11-15'inden sorumlu tutulurken, %25 oranına varan son dönem böbrek yetmezliğine (SDBY) gidiş görülebilmektedir. Kronik TİN de SDBY'e gidişin daha az olduğu bilinmektedir. Hastalık bulgularının nonspesifik olması nedeni ile hastalığın tanınandan daha sık olduğu ve böbrek biyopsisi olmadan doğru tanı koymanın mümkün olmadığı kabul edilmektedir.

Akut ve kronik olabilen TİN'in etiyolojisinde: a) akut tipte idyopatik ,

infeksiyon (direkt etki ve aktif etki) ve immünolojik kökenli (ilaç hipersensitivitesi, glomerulonefritler ve rejeksiyon) nedenler sorumlu tutulurken, b) kronik tipte idyopatik, toksik (ilaç-analjezik), infeksiyon (kronik, yineleyen enfeksiyon, reaktif) metabolik, immunolojik, herediter, radyasyona bağlı ve ürolojik (obstrüksiyon, reflü) nedenler sorumlu olabilmektedir. Genel olarak pyelonefrit ve ilaca bağlı TİN dışındaki tipler nadir görülmektedir.

Tubulointerstisyel nefritte oluşan hasarlanmada humoral yanıttan daha çok hücresel immun yanıt suçlanmaktadır. Üç basamakta özetlenen immun yanıtın ilk basamağı olan afferent faz da antijen ekspresyonu (3M-1: gösteri- lebilen tek hedef antijen) tanınması ve konakçı yanıtı oluşmaktadır. İkinci basamak olan regulatuar fazda konakçı yanıtının modülasyonu, uyarılan T lenfosit proliferasyonu ve antigene spesifik effektör hücre stimülasyon ile diferansiyasyonu yer alinaktadır. Son faz olan efferent fazda da antikor, immun depolanma veya sitotoksik T hücreler aracılığı ile tubulointerstisyel hasar oluşmaktadır.

Klinik Bulgular

Öykü: Aile öyküsü, toksik ilaç-madde alımı, yineleyen veya kronik infeksiyonlar tanımlanabilir.

 

Yakınma ve Bulgular: Çocukların birçok hastalığında karşılaşılan tipte yakınma ve bulgular olmakla birlikte, TİN'de sık görülen kilo kaybı, ateş, boğaz ağrısı, iştahsızlık, halsizlik ve kusma gibi genel yakınmalara dizüri, poliüri, ödem, hipertansiyon ve döküntüler (makülopapüler veya ürtikeryel tipte) eşlik edebilmektedir.

Akut TIN böbrek fonksiyonlarında ani bozulma ile karakterizedir. Bu bozulma hafıf olabileceği gibi akut böbrek yetmezliğine de neden olabilir. Histopatolojik bulgu interstisiyumda ödem ve iltihabi hücre (mononükleer polimorfonükleer) infiltrasyonudur. Tübüler hasar ve nekroz olabilir ancak tübüler atrofi yoktur. İnterstisiyumda fibrozis izlenmez. Glomerüller ve damarlar genellikle normaldir. İlaca bağlı akut TIN'te eozinofilüri olabilir. Akut TIN tanısında genellikle böbrek biyopsisi gerekmez ama tanının şüpheli veya böbrek yetmezliğinin düzelmediği durumlarda vakit kaybetmeden biyopsi yapılmalıdır.

Laboratuvar Bulgular: Serumda en sık görülen bulgu hiperpotasemi ve daha çok distal tip hiperkloremik renal tubuler asidoz (RTA) (normal anyon gap) olmaktadır. Anemi özellikle ilaç ile oluşan TİN'de eozinofili ve eozinofilüri, azotemi, serum kreatinin artışı da sık izlenebilen bulgulardır. İdrarda sık görülen bulgular mikroskopik hematüri, Na kaybı, hipostenüri ve tübüler hasardan kaynaklanan hafif-orta proteinüridir. Proteinürinin %50'ye yakını beta-2 mikroglobulin ve diğer küçük moleküler ağırlıklı proteinürilerden oluşmaktadır. Nadiren nefrotik sendrom da gelişebilmektedir. Tübüller tümden yada bir bölüm olarak tutulabilmektedir: a) proksimal tubulus- Fanconi sendromu, proksimal RTA, b) Henle kulpu- bozuk NaCI geri emilimi ile poliüri-polidipsi, c) distal tübülüs-hiperkalemi, distal RTA ve d)kollektör tübülüs-nefrojenik diyabetes insipitus görülebilmektedir.

 

Renal tübüler hastalıkların klinik ve laboratuvar bulguları

1 .Glomerüler filtrasyon değerindeki azalma ile orantısız tübüler fonksiyon bozuklukları

2.Tübüler anormallikler

A.İdrarı konsantre etme yeteneğinde azalma (poliüı-i, noktüri)

B.Renal tübüler asidoz (hiperkloremik metabolik asidoz)

C.Fanconi sendromu (fosfatüri, bikarbonatüri, amino asidüri, ürikozüri, glukozüri) D.Sodyum kaybı

E.Hiperpotasemi

3. Endokrin bozukluklar

A.Hiporeninemik hipoaldosteronizm (hiperpotasemi, metabolik asidoz) B.Kalsitriol eksikliği (üremik kemik hastalığı)

C.Eritropoietin eksikliği (anemi)

4. İdrar incelemesi

  1. Normai olabilir fakat geneliikle hücresel elemanlar içerir
  2. Proteinüri orta derecededir (günde 3.5 gramdan az) ve düşük molekül ağırlıklı tübüler proteinleri (lizozim, beta-2-mikroglobülin gibi) içerir

 

5. Diğer: Hipertansiyon, üremi

 

Renal tübüler hastalıklarda lezyonun nefronda yerleşimine göre tübüler fonksiyon bozuklukları

LEZYONUN YERİ TÜBÜLER FONKSİYON BOZUKLUĞU

KORTEKS

Proksimal tübül Amino asit, bikarbonat, glukoz, protein (düşük molekül ağırlıklı), fosfat, ürik asit, sodyum geri emiliminde azalma

Distal tübül Sodyum geri emiliminde azalma,

Potasyum ve hidrojen atılımında azalma

 

MEDÜLLA VE PAPİLLA İdrarı konsantre etme yeteneğinde azalma, Sodyum geri emiliminde azalma

 

Ayırıcı Tanı: Hastalığın kendine özgü bulguları olimaması nedeni ile klinik tanı zordur. Ayırıcı tanı akut glomerulonefrit (AGN), akut tubuler nekroz (ATN) ve vasküliti içerir. Makroskopik hematüri, ödem, hipertansiyon ve idrarda eritrosit silendirlerinin olmaması akut glomerulonefritten ayırmada yardımcıdır. İlaç nedenli TİN'e sıklıkla ATN de eşlik etmektedir; ateş, artralji ve döküntü olmadığında karışabilirse de yüksek IgE düzeyleri, eozinofli yada hiperkloremik metabolik asidoz, akut TİN'in ATN, vaskülit ve AGN'den ayrılinasını sağla maktadır. Akut TİN'de bazı olgularda idrar/plazma osmolalitesi oranının yüksek olabilmesi de ayırıcı tanıda ATN'den uzaklaşmaya yardımcı olur. Gallium sitrat sintigrafisinde tutuluşun, böbreğin diğer inflamutuar hastalıklarında olduğu gibi belirgin artması, akut TİN'i artış saptanmayan ATN'den ayırmada çok yararlı olmaktadır. Ancak doğru tanı, nedeni net şekilde bilinemeyen her akut böbrek yetmezliğinde (ABY) böbrek biyopsisi yapılarak konabilmektedir.

Tedavi: Akut ve kronik TİN'de tedavi sıvı ve elektrolit dengesirıin sağlanması ile başlar. ABY %20-50 hastada bildirilmekte ve TİN'li olguların yaklaşık %35'ine diyaliz gerekmektedir. Neden olabilecek ilaç veya ilaçlar hızla kesilip kullanmak gerekli ise yerine çapraz etkileşme yaratmayacak olanlar konulmalı; enfeksiyona bağlı TİN'de ise uygun tedavi başlanıp üriner enfeksiyon yineleme riski taşıyanlarda uzun sürekli antibiyotik profilaksisi başlanmalıdır. Kontrollu prospektif çalışmalar ile yararı henüz gösterilmemiş de alsa oligürik ABY ve düzelme göstermeyen böbrek yetersizliği gelişen hastalarda steroid ve/veya sitotoksik ilaçların kullanımı önerilmektedir.

Prognoz: Akut TİN'de, özellikle çocuklarda, erken tanı ve tedavi ile prognoz genellikle iyidir. Olguların çoğunda tam iyileşme görülmekle birlikte SDBY'ne ilerleyenler de olmaktadır. Ancak kronik TİN nedeniyle SDBY'e gidiş olguların çok azında görülmektedir. SDBY'ne ilerleyen hastaların arasında TİN'in payı %25 düzeyine ulaşan oranlarda bildirilmekteyse de, genel olarak erken tanı ve tedavi ile olguların tam iyileşme şansının arttığı kabul edilmektedir.