Böbreğin tümörleri: Willms tümörü: Willms tümörü çocukluktaki tüm renal tümörlerin hemen hepsinden sorumludur. Her iki sexte eşit sıklıkta görülür. Sıklık 7.8/1.000.000.çocuk (onbeş yaşın altındaki)/yıl’dır. Willms tümörünün en önemli özelliği konjenital anomalilerle birlikte görülmesidir. En sıklıkla birlikte görülan anomaliler; %4,4 sıklıkla genitoüriner anomaliler, %2,9 sıklıkla hemihipertrofi, %1,1 sıklıkla aniridia’dır. Kromozom 11’de delesyon saptanabilir. Bu durum aniridia Willms sendromlu çocukların ailelerinde saptanmıştır. Willms tümörünün familial formu bilateral olma eğilimindedir.

Patoloji: Klasik Willms tümörü böbreğin herhangi bir kısmında soliter büyüme olarak görülür. Sınırları bellidir, kapsüllüdür. Küçük hemoraji alanları görülür. Tümör genellikle renal sınırı distorsiyona uğratır. Kalan böbrek kısmı tümör etrafında ince bir hale şeklindedir. İyi histolojik görünümlü hastalarda mikroskobik olarak epitelyal ve stromal elementler görülür. İyi olmayan histolojik görünümler tüm Willms tümörlerinin %10’nunu teşkil ederken bunların ölümlerdeki payı %60’tır. Anaplasia nükleer boyutta belirgin varyasyonlar ve anormal mitotik figürlerle kendini gösterir. (Rabdoid tümörde fibriller eosinofilik inklüzyonlar vardır.)

Stagleme: Stage-I: Tümör sadece böbrektedir, kapsülü kalacak şekilde eksize edilir.

Stage-II: Tümör böbreğin ötesine geçmiştir, ancak tam eksize edilebilir.

Stage-III: Tümörün cerrahi sonrası abdomenle sınırlı hematojen olmayan yayılımı vardır.

Stage-IV: Hematojen metestaz vardır. Sıklıkla akciğeri tutar. Willms tümörlerinin %5 ile10’u bilateraldir. Stage-V her iki böbreğinde tutulumunu belirler.

KLİNİK: Willms tümör tanısının konulduğu median yaş 3’tür. Sıklıkla abdominal kitlelerle gelir. Bu kitle asemptomatiktir. Kitle genellikle sert ve düzdür, nadiren orta hattı geçer. Hastaların bir kısmında karın ağrısı, kusma veya her ikiside bulunur. Hipertansiyon hastaların %60’ında bulunur.

TANI: Hastaların %10-25’inde gros hematüri vardır. Ultrasonografi ile bu tümörün intrarenal olduğu gösterilir. En önemli ayırıcı tanısı yapılacak hastalık nöroblastomadır. CT ayırıcı tanıda yardımcıdır. Willms tümörü böbrekten köken alır. Düşük dansiteli nekroz alanları gösteren homojen olmayan kitle görülür. (Küçük fokal kalsifikasyonlar ve hemoraji alanları nöroblastomada daha belirgindir). CT’de kontrast verildikten sonra tümör ile normal parankima arasında keskin bir demarkasyon hattı oluşur. Bu pseudokapsülü gösterir. Ayırıcı tanıda en önemli problem hidronefrozis, renal kist, mezoblastik nefroma (renal cell karsinoma, sarkoma, lenfoma gibi) diğer renal malignensilerdir. Tanı konduğunda %10-15 hastada pulmoner metestaz vardır. Bu nöroblastomaya göre çok daha yaygındır. KC’ede metestaz görülebilir.

TEDAVİ: Cerrahi ile tümör taşıyan böbreğin çıkarılması. Cerrahi sırasında diğer böbrek, KC, retroperitoneal lenf nodları, renal vende dikkatlice muayne edilmelidir. Willms tümörü hem kemoterapiye, hemde radyoterapiye hassastır. Kemoterapide Winkristin, actinomisin, daunorubicin kullanılır.

SİNİR DOKUSUNDAN KÖKEN ALAN TÜMÖRLER

NÖROBLASTOMA: 1/100.000/yıl (15 yaşın altında) erkeklerde kızlardan hafif fazla, tanı sırasında ortalama yaş 2 yıldır, olguların %75’ine 5 yaşından önce tanı konur. Familial görünüm vardır, aynı yumurta ikizlerinde sıktır. Ancak genellikle sporadik görülür. Tümör dokularında kromozom 1’de delesyon bulunur. Nöroblastoma spontan regrasyon gösterebilen bir tümördür. Klinik olarak ortaya çıkmış bir hastalığın spontan regrasyonu özellikle 1 yaşın altında stage-I veya IVs hastalıklarda görülür. Bu regresyonun sebebi tam olarak bilinmemektedir. Ancak tümöre immünolojik cevaba bağlanmaktadır.

PATOLOJİ: Nörobastoma genellikle sert gri renkli kitle şeklindedir. Sıklıkla nekrozis ve kalsifikasyon göstrir. Çoğu tümörlerde çok az differansiasyon gösteren primitif nöroblastoma hücreleri vardır. Rozet formasyonları görülebilir. Elektron mikroskopta küçük, sferik, membrana bağlı granüller görülür. Bunlar katekolaminlerin sitoplazmik birikimi ile oluşur.

Tümör nöral krest hücrelerinin bulunduğu herhangi bir yerden ortaya çıkabilir. Sempatik zincir posterior kranial fossadan koksikse kadar uzanır. Tümörlerin yaklaşık %70’i karında görülür. Bunların yarısı adrenal glanddan çıkar. %20 torakstan çıkar. Buda posterior (arka) mediastunumda bulunur. Nöroblastoma çevre dokuya lokal invazyon veya lenfatiklerle, regional lenf nodlarına ilerler. Paravertebral bir lezyonun spinal kanala ilerlemesi ile spinal kord kompresyonu ortaya çıkar. Hematojen yolla yayılımla; karaciğer, kemik iliği, iskelet tutulabilir. Orbitaların metastazları propitozis yapabilir. Buraya olan metastazlar intrakranial basınç artımı belirtileri gösterir, sütürler ayrılır. Beyne metaztaz nadirdir. Ewans’a göre stagleme:

Stage-I: Tümör orjin aldığı yapı ve organda sınırlıdır.

Stage-II: Tümör orjin aldığı organında ötesinde bir devamlılık gösterir. Ancak orta hattı geçmez, aynı tarafta (homo lateral) regional nodları tutabilir.

Stage-III: Tümör ortta hattın ötesine geçer, regional lenf nodları bilateral tutulabilir. Orta hattaki hastalığın bilateral genişlediği görülür.

Stage-IV: Uzak tutulumlar vardır. Tümör iskeleti, organları, yumuşak dokuyu, uzak nodülleri tutar.

Stage-IVs:Hasta stage-I ve II’dedir, küçük rezeke edilebilir primer tümörü vardır. Fakrt karaciğer, cilt, kemik iliğinden (kemik değil) birinde veya daha fazlasında uzak hastalığı vardır. Bazen stage-IVs’te primer tümör belirlenemeyebilir. Bu formdaki hastalar genellikle 6 ayın altındadır. İyi prognozları vardır. (Normal hücrelerle kıyaslandığında tümör hücrelerinde normal DNA kontenti olması kötü prognoz işaretidir)

KLİNİK BULGULAR: Abdomende primer tümör olduğunda (genellikle böyledir), sert, irregüler, hassas olmayan kitle vardır. Primer tümör sıklıkla adrenalde olduğundan kitle sıklıkla üst abdomendedir. Büyüyen tümöre kanama sık görülür, buna bağlı olarak solukluk, hipotansiyon ortaya çıkar. KC’e metastaz olduğunda KC büyür ve bazen asit olur. Ciddi asitlerde solunum güçlüğü oluşur ve cerrahi dekompresyon gerekebilir. Kemik metastazları ağrı ve hassasiyet yapar, bu durum erken çocuklukta kendini ileri derecede irritabilite ile kendini gösterir.

Torasik kitleler goğüs röntgenogramlarında tesadüfen bulunabilir, bazen büyük üst torasik kitle respiratory distrese sebep olabilir. Baştaki ve boyundaki tümörler palpable olabilir veya Horner sendromuna sebep olabilir. Pelvisteki tümörler defekasyon ve ürinasyonda problemler yapabilirler.

Nöroblastoma ıntraspinal veya extraspinal gelişebilir. Bazen intervertebral foraminalar arasında halter şeklinde olabilir. Kord kompresyonuna, sırt ağrısına, sfinkter disfonksiyonuna sebep olur, yürüme bozuklukları ortaya çıkabilir. Primer tümör nazofarinkste olabilir. Unilateral epistaksis veya nazal pasajda okluzyon yapar.

Cerebellumun tutulumu ile ensefalopati olur. Opsomyoklonus denen bir sendrom oluşur. Bu durum progresif ataksi, başın sendelemesi, myoklonik atımlar, gözlerde opsoklonus ile karakterizedir. Bu durumda progresif demantia (demans) olur.

Vazoaktif intestinal peptit’in (VİP) fazla yapımının etkisi ile ciddi diareler meydana gelir. İleri derecede potasyum kaybı olur ve atonik bağırsak görülür. Hipertansiyon nispeten nadirdir. Açıklanamayan flushing ve terleme nöbetleri olur.

Tanı: Abdominal tümörler için CT çekilir. Abdominal röntgen, sekretuar ürografi yapılır. Burda yardımcı bulgular kalsifikasyon ve renal toplayıcı sistemin veya üreterin displasmanıdır. CT skenning’lerde nöroblastoma mix doku dansitesinde görülür. Bu durum solid ve kistik komponentlerin olduğunu gösterir. Kistik bölgeler hemoraji veya nekrotik tümördür. Röntgende intervertebral foraminalardaki genişlemeler tümörün intraspinal yayılımını gösterir. Bu durumda CT ile birlikte myelografi gerekir. Kemik skenler primer tümörün tesbiti ve metastatik hastalığı belirlemede kullanılır.

Kemik iliği aspirasyonu veya biyopsi tüm hastalarda stagleme için yapılmalıdır. Burda tümör hücreleri toplanmaları görülür. Bazen akut lenfoblastik lösemi benzeri Kİ. görünümü oluşur. Kemik iliğinin tutulumuna bağlı olarak pansitopeni görülebilir.

Tanıda kullanılan bir diğer tanı tetkiki idrarda katekolaminlerin seviyesinde yükselmenin tespitidir. Artmış miktarda dopa, dopamin, norepinefrin, normetanefrin, homovanillikasit (HVA) veya vanil mandelik asit (VMA) hastaların %90’nında görülür. Katekolamin yapan tümörlerin tesbitinde radyoizotop yüklü meta-iyodo-benzil-guanidin kullanılabilir. Eksizyonla veya biyopsi ile alınan tümörün patolojik incelemesi tanı koymada en önemli yoldur.

TEDAVİ: Lokalize tümör için komplet cerrahi rezeksiyon, dissemine hastalığı olanlarda kemoterapi kullanılır, primer tümörü rezeke etmek için girişim daha sonraya bırakılır. Nöroblastomaların çoğu radiosensitivdir. Bu sebeple dissemine tümörün lokal semptomatik iyileşmesinde veya tümör kitlesinin boyunun küçültülmesinde irradyasyon kullanılır. Tedavinin esas kısmı kemoterapidir. Cytoxan ve daunorubicin hastaların %50’sinde remisyonu indükler. Cisplatinum, epipodophylolotoxin VM26’da aktiftir. KİT’de tedavide kullnılır. Hastanın tümörünün pür nöroganglioma olduğu belirlenirse, eğer tümör rezeke edilirse kemoterapi veya radyasyon verilmemelidir.

Prognozis: Yaşı ileri olan ve yaygınlık gösteren hastalarda prognozis kötüdür. Stage-III ve IV’dekiler genellikle kemoterapi alırlar. 1 yaşın üstündeki Stage-IV hastalarda uzun süreli sürvay %10’dan azdır. Stage-IVs’te iyi prognozis görülür. Bunlarda spontan remisyonda görülebilir.